尹士男  荆丹清    解放军总医院第一附属医院
    糖尿病是目前危害人类健康的主要疾病之一，95%的糖尿病患者为2型糖尿病，且伴有明显的心血管并发症。据统计，75%~80%的2型糖尿病患者死于冠心病（CHD）。糖尿病患者的冠心病发生风险是非糖尿病人群的2~4倍，脑卒中风险则较后者增加3倍。导致糖尿病患者CHD危险性增高的原因是多方面的，其特有的致动脉粥样硬化脂蛋白谱（Atherogenic Lipoprotein Profile，ALP）亦即甘油三酯（TG）水平升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）水平降低、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）水平正常但小而密的LDL-c颗粒水平升高是2型糖尿病CHD事件高发的主要原因。因此，调脂治疗是降低2型糖尿病CHD事件极为关键的措施。目前众多循证医学研究证实，长期服用他汀类降脂药物有助于降低心血管疾病的危险性。
    近年来，许多他汀类药物的大型临床试验（包括4S、CARDS、LIPID、WOSCOPS、AVFRT、HPS、PROSPER、ALLHAT-LLT、ASCOT- LLA）均证实了其对心脑血管事件的预防作用，有关2型糖尿病的亚组分析也是如此（表1）。并且循证医学证据显示，血脂控制水平越低则心脑血管事件的发生风险也越低。胆固醇治疗试验（CTT）的研究者所做的荟萃分析表明，他汀类药物治疗使LDL-c每降低1 mmol/ L，就能使5年内主要心血管事件和卒中事件减少21%。
    为了有效地预防冠心病这一并发症的发生，糖尿病患者应积极并综合地进行降脂治疗。2004年美国糖尿病协会（ADA）在2型糖尿病诊疗指南中提出，降低LDL-c是2型糖尿病降低心血管疾病风险的首要目标，LDL-c的治疗目标为＜100 mg/dl（2.6 mmol/L）。对于年龄大于40岁的患者，不论基线LDL-c水平高低，均鼓励其应用他汀类药物使LDL-c降低30%以上。2005年美国国家胆固醇教育计划成人治疗小组III（NCEP-ATP III）发表的建议指出，糖尿病患者患冠心病的风险很高，糖尿病被视为冠心病的等危症。有糖尿病、无心血管病史者的血脂治疗目标是LDL-c＜100 mg/dl（2.6 mmol/L）；有糖尿病和冠心病病史者的血脂治疗目标是LDL-c＜70 mg/dl（1.8 mmol/L），同时TG＜150 mg/ dl （1.7 mmol/ L），HDL-c＞45 mg/ dl （1.5 mmol/ L）（男），HDL-c＞50 mg/dl （1.28 mmol/ L） (女)。若TG＞200 mg/dl （2.3 mmol/L），则非HDL-c＜3.4 mmol/L。
    2007年中华医学会心血管病分会、糖尿病学分会、内分泌学分会、检验学分会和卫生部心血管病防治研究中心、血脂异常防治委员会共同起草了《中国成人血脂异常防治指南》。该指南明确指出，有高危因素者（包括冠心病或冠心病等危症者）血脂治疗目标是LDL-c＜2.59 mmol/L，有极高危因素者（包括急性冠脉综合征或缺血性心脏病合并糖尿病的患者）应使LDL-c＜2.07 mmol/L。
    由于糖尿病患者的特殊血脂谱，在应用他汀类药物前，很多患者存在高TG和低HDL-c，因此即使采用他汀类药物使LDL-c达标后，部分2型糖尿病患者仍然存在高TG和低HDL-c现象。这类患者虽然服用他汀类药物，但心血管疾病发生风险仍比无高TG和低HDL-c者增加70%，学术界也由此提出了他汀类药物“剩留血管风险”的概念。2010年美国心脏病学学会年会上发表的ACCORD研究结果提示，在应用他汀治疗使LDL-c达标的2型糖尿病患者中，对于TG和HDL-c接近正常者，非诺贝特与他汀联用并不能带来额外的心血管获益；但对于TG≥204 mg/dl同时HDL-c≤34 mg/dl的2型糖尿病患者，非诺贝特与辛伐他汀联合治疗4.7年可以减少复合终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）达31%，使绝对风险降低4.95%，即在每20例这类患者中使用上述联合治疗方案5年可减少1例心血管事件的发生。这项研究还证实，非诺贝特与辛伐他汀联合应用不会增加肌病、静脉血栓或胰腺炎的风险。事实上，与单用辛伐他汀治疗的患者相比，非诺贝特与辛伐他汀联合治疗组全因死亡率和心血管疾病死亡率都较低。这一结果为2型糖尿病患者心血管疾病风险的进一步降低提供了依据。
    目前临床上使用的他汀类药物有：辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，其中辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀通过细胞色素C P450 3A4代谢，而普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀则不然，因此后三者与其他药物间的相互作用相对少些。他汀类药物的不良反应多表现为消化不良、恶心、腹痛、轻微胃肠道症状、转氨酶升高、肌酸激酶升高、肌痛、肌无力等。若患者在应用药物的过程中出现肝脏功能及肌酶的异常，待病情稳定后可试用其他不同代谢途径的他汀类药物。高龄、合并其他疾病以及必须合用贝特类药物的患者应严密观察用药后的临床表现和相关生化指标，及时发现药物的不良反应。