国际公认的理想降压药的9条标准

    高血压治疗的现代观点是：
1、降压是手段，目的是保护靶器官；
2、降压的同时必须消除其他危险因素；
3、治疗不能影响生活质量；
4、强调长期的有效治疗；
5、强调综合评估。
    什么是理想的降压药？
    蔡乃绳教授指出国际公认的9条标准：
1、有效控制血压；
2、不良反应很少；
3、降压平稳；
4、能预防和逆转高血压引起的心、脑、肾、血管结构的改变；
5、能减少心血管危险因素；
6、使治疗者有良好的生活质量；
7、服用方便，易为病人接受和坚持；
8、价格适宜，疗效／费用比值高；
9、不影响其他病的治疗。

治疗的６个基本原则

调查发现，不论基层医务人员还是高血压患者，在高血压防治方面问题不少。本文作者郭冀珍教授所在机构在上海各区县开展基层医生高血压治疗规范培训工作，同时也希望通过《大众医学》等媒体呼吁：高血压患者应掌握合理的降压原则。
　　
　　原则一、建立良好的医患关系
　　这是高血压治疗成功的关键。一项对顽固性高血压的调查表明，一半以上的原因是由于治疗不当及患者对药物不能耐受、顺应性差所致。“高血压最佳治疗国际性研究”（即“HOT”研究）中，1904名医生负责18790位高血压患者的治疗，平均1名医生随访10人，经过3.8年后，患者血压由161/98毫米汞柱降至142/82毫米汞柱，心血管事件的发生率下降了30％，这些数据证实了良好医患关系的重要性。
　　
　　原则二、改善生活方式
　　健康的生活方式，包括减肥、运动、戒烟、低钠饮食等对控制血压有益。此外，患者还应建立终身服药的观念，学会自测血压以及在紧急状态下，如何服用短效降压药等。
　　
　　原则三、降压治疗应个体化
　　“量体裁衣”的个性化降压原则是患者应该明确的。严格地讲，没有两个高血压患者的病理生理变化是完全相同的，使用降压药的个体差异很大，患者决能不随意听从病友的推荐而换药，或听说什么药好，就自行换药。
　　
　　原则四、关注价格-疗效关系
　　如何选择价格合理、疗效满意的药物是患者最关心的问题。小剂量噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂虽然价廉，且已被证实能降低心血管事件的发生率，但在最近的一些试验中，研究者发现，β受体阻滞剂可能引发糖尿病，故只强调利尿剂为一线用药。轻度高血压患者使用一些价廉的老药，需一天服用3次，如以噻嗪类利尿剂为基础，主要含利血平的复降片、珍菊降压片等，在群防群治中确实能起到“雪中送炭”的作用。新一类血管紧张素2抑制剂，因其长效和不良反应小，已成为有前途的降压药物之一，如厄贝沙坦与小剂量氢氯噻嗪片合用的复方制剂（安博诺），其作用机理两药互补，使降压效果更强，起效更快，只需一天服用一次，有效提高患者的顺应性，且价格适中。
　　
　　原则五、多危险因子综合防治
　　在1999年2月世界卫生组织等机构推出的高血压治疗指南中，提出按血压水平、危险因素（包括年龄、吸烟、高脂血症、糖尿病及早发心血管病家族史等）、有无靶器官损伤及相关疾病进行危险性诊断分层，共分四层：低危、中危、高危、极高危，我国目前仍在使用。实际上，分析每个患者的血压、靶器官损伤及相关疾病后，进行“多危险因子综合防治”，即“同步检查、同步诊断、同步估计预后、同步综合防治”的“四同步”办法，可能更灵活、更实用。
　　
　　原则六、了解自己的“目标血压”值
　　中青年患者或合并糖尿病时，血压应降到<120/80毫米汞柱或<130/80毫米汞柱。老年人应降到<140/90毫米汞柱，由于老年人脉压差（收缩压与舒张压之差）较大，因此目标血压应以收缩压为主。慢性肾衰和蛋白尿（>1g/d）者，目标血压为125/75毫米汞柱。有过缺血性卒中，尤其夜间血压较低者，应注意勿过度降压。
　　
　　相关链接：据中国健康教育协会高血压健康教育（上海）中心2005年进行的一项调查显示：不论基层医务人员，还是高血压患者，在高血压防治方面，问题不少。60％～80％的患者对高危因素和应当采取的措施有一定了解，但符合饮食调整标准的仅为10.76％，每天坚持锻炼超过30分钟的，仅占21.38％，29.77％的患者平时不测血压。

降压药物的合理选择

                                                                        北京协和医院      朱文玲

        高血压病损伤靶器官，引起多种心、脑血管疾病和肾脏疾病，最终导致患者致残和致死。所以高血压是心血管疾病的最主要的危险因素。我国18岁以上人群的高血压患病率达18.8%，然而，2002年知晓率、治疗率和控制率的统计分别为30.2%，14.7%和6.1%。为了提高这三个率，我们任重而道远。2005年中国高血压防治指南以及2007欧洲高血压指南的公布对指导合理治疗高血压具有重要的临床意义。
一、影响高血压预后的因素
        包括心血管病的危险因素，靶器官损害和并存的临床情况2007年发表的欧洲高血压学会及欧洲心脏病学会（ESH/ESC）高血压指南中，将脉压增大作为危险因素。在亚临床靶器官损害中建议增加血管受损的指标颈动脉¬-股动脉脉搏传导速度（PWV）增快（>12m/s）和踝肱指数减低（<0.9）。.根据血压水平、危险因素、亚临床靶器官损害以及并存心脑血管和肾脏疾病进行低危、中危、高危和极高危等危险分层。
二、高血压治疗原则 
        高血压治疗目的主要是最大限度地降低心脑血管疾病的发生率和死亡率，防止卒中、冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾脏病的发生和发展。同时，必须干预相关的可逆性危险因素，包括吸烟、糖尿病和血脂异常等以及治疗并存的临床疾病，降低心血管总危险和死亡率。降血压治疗使血压达到控制目标是降低心血管疾病的发生率和死亡率，改善患者预后的关键策略。
        高血压治疗应根据治疗目标、达标要求、危险分层及靶器官保护来制定治疗方案。高血压治疗目标一般人的降压要求为BP<140/90mmHg，老年人BP<150/90mmHg，糖尿病肾病患者BP<130/80mmHg。高血压患者首先从降压治疗中获益，故降压是高血压使30%-60%的患者达标，两药合用达标率达70%-80%，而且可减少药物剂量和不良反应。.高危及极高危患者应尽早药物治疗。靶器官保护方面，应考虑存在心血管疾病和糖尿病的适应症，如心力衰竭时可选用ACEI或ARB，利尿剂，β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；心肌梗死后选用ACEI，β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂；冠心病时用ACEI，β受体阻滞剂和长效CCB；糖尿病患者应用CCB，ACEI或ARB，必要时联合应用β受体阻滞剂和小剂量利尿剂；慢性肾病时用ACEI或ARB或二者合用；预防脑卒中复发可用ACEI。
        2007 ESH/ESC高血压指南强调根据靶器官损害和临床情况及临床事件合理选择降压药。
（1）有亚临床器官损害的患者如左室肥厚宜选用ACEI，ARB或钙拮抗剂；无症状动脉粥样硬化患者选用钙拮抗剂或ACEI；微量白蛋白尿患者选用ACEI或ARB；肾功能不全患者选用ACEI或ARB。（2）根据临床情况选择用药，如老年性单纯收缩期高血压（ISH）宜用利尿剂或钙拮抗剂；代谢综合征患者可选用ACEI、ARB或钙拮抗剂；糖尿病患者宜用ACEI或ARB；妊娠高血压时用钙拮抗剂、甲基多巴或β受体阻滞剂；青光眼合并高血压时用β受体阻滞剂；
（3）有过临床事件的患者如卒中病史，可用任何一种降压药；有过心肌梗死病史的患者可用β受体阻滞剂、ACEI或ARB；有心绞痛的患者宜用β受体阻滞剂和钙拮抗剂；有心衰的患者使用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB和醛固酮拮抗剂；房颤患者如果为阵发性为了预防复发可应用ARB或ACEI，如果为永久性房颤宜用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂降压和减慢心室率；快速心律失常患者选用β受体阻滞剂；终末期肾病/蛋白尿患者选用ACEL/ARB和袢利尿剂；有外周动脉疾病的患者用钙拮抗剂。
        理想的降压药应具备长效、平稳，即24小时有效、平稳降压，谷/峰比值应大于50%，做到每天一次投药，并能满意降低早晨峰值血压，并且不良反应少，患者耐受性好。
        降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效果和不良反应。对每个具体病人来说，能有效控制血压，并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在用药过程中还应考虑患者的靶器官受损情况和有无糖尿病，血脂、尿酸等代谢异常以及降压药和其他药物之间的相互作用。影响药物选择的因素还有患者的承受能力针对当前我国经济现状高血压治疗率低的情况，尽可能在一般高血压患者中推荐使用低廉的降压药，首先提高治疗率，然后在此基础上，再逐步提高控制率。临床医师可选择利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI或ARB等作为初始降压治疗，长期药物治疗可降低心血管病事件。
三、降压药的联合应用 
        欧洲指南指出，单药治疗的血压达标率（BP<140/90mmHg）不超过20%-30%，绝大多数高血压患者需要联合用药。由于大多数高血压患者最终需要联合使用两种或多种药物才能有效控制血压，近年来，学术界倾向于弱化有关一线降压药的提法，抗高血压治疗的效益主要来自于降低血压本身，与安慰剂比较，噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB均能显著降低致死和非致死心血管事件，因此，5大类降压药物都可作为降压治疗的初始治疗和联合用药。大规模临床试验表明降压药物联合应用，即联合两种或两种以上的降压药可增强降压效果，而且发挥药物的协同作用和互补作用，并可减少用药剂量，又能抵消不良反应，目前推荐的两类降压药物联合方案如下（2）：（1）噻嗪类利尿剂与ACEI；（2）噻嗪类利尿剂与ARB；，（3）CCB与ACEI；（4）CCB与ARB；（5）CCB与噻嗪类利尿剂；（6）β受体阻滞剂与二氢吡啶类CCB。另一种联合用药是采用固定的复方制剂，其优点是用药方便，减少药物数量，有利于提高患者的顺应性。1959年以来，我国研制生产的复方降压片，降压0号，多采纳60-70年代阶梯治疗的药物，以利血平和氢氯噻嗪为核心。其降压有一定效果，服药方便，价格低廉，受到高血压病人的欢迎，在基层人群高血压防治中起了一定作用。当前应研制新的更为合理配伍的复方降压药，以适应新的高血压防治指南的要求。当前固定的复方降压药制剂有氯沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、培哚普利/吲达帕胺和氨氯地平/缬沙坦等。
        总之，在选择降压药物时，应考虑是否为理想的长效、降压平稳和强效的降压药；药物对临床硬终点（死亡、心肌梗死和卒中）的影响；药物对靶器官结构重构的影响（中间终点）；药物对代谢紊乱的影响以及药物的不良反应和患者的耐受性及经济承受能力等。对于血压轻度升高，总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗；对于2级、3级或总体心血管风险较高或极高的高血压患者，最好选择2种降压药物低剂量联合应用作为初始治疗，如有必要，随后可增加药物剂量和药物种类。对无并发症的高血压患者和老年患者，通常应逐渐降压，而对高危高血压患者，应尽快将血压降到目标水平，起始最好联合用药并快速调整剂量。