国际高血压领域专家评论
    英国新的《成人高血压管理指南》公布之后,在全球范围内又一次引发关注。素以保守著称的英国人,这一次却走在了前列。尤其是将β受体阻滞剂从一线降压药物淘汰出局这一大胆举措,的确引发了不小的“地震”。心血管界对此褒贬不一。
    BHS前主席、ASCOT-BPLA试验的主要研究者、英国伦敦帝国学院的 Poulter教授在评论中认为:“NICE对于近期数项临床试验(尤其是ASCOT)的结果反应迅速,的确令人振奋。通过整合其中的关键信息修订指南,NICE确保临床医师能够拥有最新、简捷而且合乎逻辑的指南来进行临床决策”。
    英国著名的高血压专家Williams教授称,β受体阻滞剂的降级是一个“大胆”而“正确”的决定。
    在美国,该指南也不乏众多的支持者。著名的高血压专家 Kaplan教授认为,新的荟萃分析与一年前发表在Lancet上瑞典的Lindholm的汇总分析结果一致,β受体阻滞剂在减少卒中方面不如其他降压药物,在同等降压的情况下,β受体阻滞剂组卒中发生率却增加16%以上。β受体阻滞剂在心肌梗死二级预防方面有效,但在一级预防方面不比其他药物更好。另外,β受体阻滞剂还存在减少高血压患者运动耐量、增加代谢不良反应如降低高密度脂蛋白胆固醇及胰岛素敏感性等问题。他认为,类似的推荐也应当写入美国的指南,至少在一线用药时不推荐β受体阻滞剂,甚至在两药联合时也不用。
    Messerli教授则认为,β受体阻滞剂尤其是阿替洛尔在高血压患者中既未减少心肌梗死也未减少卒中,而美国每年仍有4400万张阿替洛尔的处方,位居处方药的第4位。数百万的美国人因此而投入费用、忍受不良反应却所获无几。他主张美国的指南应当跟进英国指南进行修订。
    Cushman教授也同意不将β受体阻滞剂作为一线降压药物,但他强调,β受体阻滞剂仍适用于大多数具有明显的冠状动脉疾病或收缩期心力衰竭的患者。
    当然,其中也不乏反对者,耶鲁大学的Moser教授则从几个方面进行了反驳:首先,荟萃分析主要纳入了老年的高血压患者,而这部分人群显然更适用CCB或利尿剂。其次,临床试验中阿替洛尔剂量并不充分,每日2次才能有效阻断β受体。β受体阻滞剂仍应作为年轻的高血压患者,尤其合并心动过速或冠心病患者的一线用药。同时具有α阻滞作用药物在老年人和黑人中也有效。再次,药物经济学分析中将新发糖尿病与已经罹患糖尿病等同,二者治疗成本显然有差别。此外,他还担心将β受体阻滞剂从一线降压药物中淘汰出局,在临床操作中容易矫枉过正,对于有强适应证的患者如合并冠心病时,医师往往也会不恰当地放弃β受体阻滞剂的应用。
    关于β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位,笔者认为,首先应该明确一个很重要的前提,β受体阻滞剂不再作为高血压一线或首选用药,是指无合并症的高血压。对于合并诸如冠心病等疾病时仍为使用β受体阻滞剂的强适应证。在冠心病心肌梗死二级预防中,β受体阻滞剂的地位毋庸置疑,但其在冠心病一级预防方面证据不足。在具体的临床实践中,已经使用β受体阻滞剂而且血压控制良好,则无须换药;在已经使用而且需要联合用药时,注意避免与利尿剂联用,以减少代谢方面的不良影响。另外,β受体阻滞剂撤药应逐步进行,避免出现“反跳”现象而恶化血压、心率的控制。笔者非常赞同Williams教授的观点,这类药物仍应应用于其他需要β受体阻滞的情况(比如高交感张力等)、因各种原因不能耐受其他降压药物的患者,以及作为难治性高血压治疗的一部分。这一点非常重要,因为采用β受体阻滞剂降低血压与不做任何治疗相比,还可以有效降低心血管事件的危险。
    争论仍将继续,正确与否有待进一步的临床试验和临床实践的检验。然而,纵观2006年英国《成人高血压管理指南》,仍有许多方面值得借鉴。特别是我国未来心血管疾病防控重心由以医院为中心向以社区为基础的慢病管理模式转变的过程中,全科医师、社区医生的作用将越来越重要,亟需像新版《成人高血压管理指南》这样简单而便于操作的流程来指导社区医学的临床实践,以利于提高我国高血压病的整体防控水平。