高血压的药物治疗
与药物治疗不同，一般性非药物治疗措施无有害作用。1992年美国全国联合委员会召开的有关高血压会议上，已将“非药物疗法”的用词改为“改进生活习惯”。所有确诊高血压的病人，无论是否接受药物治疗均应开始非药物治疗，以改进生活方式，消除不利心理和身体健康的行为和习惯，从而达到减少高血压以及心血管病的发病危险性。
对高血压进行药物治疗，目的是控制并存的危险因素，特别是降低总的心血管疾病的危险性，因为后者是高血压病的主要死亡原因。药物降压可有效的降低心血管并发症的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。高血压监测和随访计划（HDEP）试验表明，即使是轻型高血压，进行系统、有效的药物治疗也是十分有益的，能显著降低死亡率。而且，随着药物的发展，副作用越来越小，对于轻度高血压（如舒张压90~100mmhg）积极用药治疗也广为临床接受。但治疗对血压水平较高者更有益。

高血压药物治疗的原则
最近的国际降压指导方针强调了对病人个体的心血管病绝对危险做出全面估计的重要性。危险因素不仅包括血压还包括靶器官损伤，血管疾病共存症状的存在及相关心血管危险因子的数量等。属高危的病人，尤其是有糖尿病和有靶器官损伤者，需要强有力的降压治疗及需不止一种降压药联合治疗才可能达到目标血压（135/80mmhg）.降压指导方针的另一个主题是使用小剂量每天一次用药，保持血浓度稳定，从而达到控制血压的目的。目前，高血压的药物治疗应遵循以下原则：
（1）个体化原则：用药因人而异，为病人选择适宜的药物应根据各人的血压水平；血压升高程度和急、缓；病人有无心血管危险因素；有无靶器官损伤、有无临床心血管病、肾脏病、糖尿病等合并症；有无伴随疾病影响某种抗高血压药物的使用；注意来年和用药的相互作用，避免使用影响降压效果的药物；药物降心血管危险的证据有多少；患者长期治疗的经济承担能力。
（2）单药开始。
（3）任何药物开始治疗时应服用适当的最低剂量，采用最小有效剂量获得可能的疗效而使不良反应最小。
（4）应根据患者的耐受情况增加该药的剂量。
（5）如第一中药无效，血压未能达到目标：由于联合用药优于大剂量单药治疗，故通常是加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的剂量。有效的联合用药组合是：利尿剂+⬬¬-阻滞剂，利尿剂+ACEI(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)、钙拮抗剂（二氢吡啶类）+β-阻滞剂、钙拮抗剂+ACEI、α-肾上腺素能受体阻滞剂+β阻滞剂。联合用药可达到最大的降压效应、最少的副作用发生率。
（6）如第一种药物耐受性差，可换用另一种降压药，而不是加大第一种药物的剂量或加用第二种药物。
（7）尽量选用一天服用一次具有24H平稳降压作用的长效药物。其优点是：提高患者治疗的顺从性、更平稳的控制血压、保护靶器官，减心血管病事件的危险性。可持续24H降压的药物的标志之一是降压谷峰比值>50%，即给药24H后仍保持50%以上的最大降压效应。
（8）逐步降压。
（9）应在药物应用达到充分剂量之后再决定一类药物的取舍。
（10）不骤然停药或突然停掉某一药物。
（11）熟练掌握并坚持服用药物，新药未必是最好的。
（12）尽量选用不影响情绪和思维的药。
（13）长期治疗。
在过去相当长的时间内，降压的药物治疗普遍6使用的是阶梯疗法。世界卫生组织于1978年提出高血压病的药物“阶梯治疗”方案。这方案具有治疗简化，副作用减少，对患者因病施治，针对性强的特点。根据血压升高程度分阶梯治疗曾是世界各国广泛应用的方法，其方法如下：
第一步：适用于轻型高血压。利尿剂（如双氢克尿塞）从排钠和减低血容量着手，或用β-受体阻滞剂（如心得安）以减低心肌收缩力、减慢心率、减低心搏出量，达到降压目的。一般用双氢克塞25mg或普萘洛尔10mg，日服3次。若无效（治疗8周血压不降），则进行第二步治疗。
第二步：可同时使用两种药物治疗。一般是利尿剂加β受体阻滞剂，或用其中的任何一种，另加其他一种降压药如利血平或甲基多巴等。如利尿剂加利血平，或利尿剂加甲基多巴，或利尿剂加可乐宁，或β受体阻滞剂（如心得安，或美多心安）加肼苯达嗪。如用利尿剂4—8周后仍无效，则进行第三步治疗。
第三步：主要用于中、重度高血压患者。患者应严格限钠，每日钠5克，同时应用3种药物，如利尿剂加β受体阻滞剂加血管扩张剂（如肼苯达嗪），或利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂三者联用。若用药2—4周后无效，可改为第四步治疗。
第四步：主要适用于重度高血压或有合并症的高患者，多需入院治疗。一般应在72小时内将低压控制在110mmHG以下，同时应用四种药物：利尿剂加β受体阻滞剂加血管扩张剂，再加降压药如长压定。
在治疗中，血压得到适当控制，经一段时间巩固后，可试行减药，即逐步“下阶梯”的方法，直至最少的药物和最小的剂量，且仍使血压稳定，得到使用于每个病人的药物量，同时亦减少了药物的副作用，疗效可达个体最佳水准。本阶梯疗法适用于无合并症的病人。
但目前，阶梯疗法已被更为灵活的新疗法——个体化疗法所代替。尽管国家联合委员会（JNC）仍坚持以利尿剂加β受体阻滞剂作为首选药物，但世界高血压联合会（World hypertensino League）则建议将利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、α-受体阻滞剂这六类药物中的任何一种均可作为一线用药，同时应根据个体情况选用和联用

英国新版《成人高血压管理指南》用药指导意见
2006年6月28日,英国临床优化研究所(NICE)、英国国家慢性病协作中心以及英国高血压学会(BHS)联合发布了新的《成人高血压管理指南》。
    新指南的主要用药建议
    新指南根据最新的荟萃分析结果,提出如下建议:
    1. 55岁及以上的高血压患者、初始治疗首选钙拮抗剂(CCB)或噻嗪类利尿剂治疗。
    2. 55岁以下的高血压患者初始治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
    3. 如果初始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂,需要联用第2种降压药物,则应加用ACEI(或ARB);如果初始治疗是ACEI(或ARB),需要联用第2种降压药物,则应加用CCB或噻嗪类利尿剂。
    4. 如果需要三药联合,应该是ACEI(或ARB)加用CCB及噻嗪类利尿剂。
    5. 如果三种药物已足量使用而血压仍未控制,应考虑加用第4种降压药物和(或)寻求专家建议。
    6. 如果需要第4种降压药物,应考虑如下建议之一: 加大噻嗪类利尿剂剂量,或加用另一种利尿剂(建议严密地监测),或β受体阻滞剂或选择性α受体阻滞剂。
    7. 如果四种药物足量使用血压仍未控制,应尽快寻求专家建议。
    8. β受体阻滞剂不再作为高血压初始治疗的首选药物,但在年轻的高血压患者,尤其是ACEI及ARB不能耐受或禁忌时,或有可能妊娠的妇女以及有交感驱动增加证据时可以考虑使用。在上述情况下,如果初始治疗使用β受体阻滞剂且需联用第2种降压药物,则应加用CCB而非噻嗪类利尿剂,以减少发生糖尿病的风险。
    9. 对于已采用β受体阻滞剂而血压仍未获控制(大于140/90 mmHg)的患者,应当按照治疗法则重新制定方案。
    10. 对于方案中已采用β受体阻滞剂且血压得到良好控制(140/90 mmHg或更低)的患者,应建议在长期随访的前提下长期维持这种治疗方案。对于这些患者,并无绝对地需要采用其他药物来替代β受体阻滞剂。
    11. β受体阻滞剂撤药时,应逐步递减药物剂量。对于有β受体阻滞剂明确应用指征的患者,例如有症状的心绞痛或心肌梗死,则不应停用β受体阻滞剂。

STITCH研究：高血压阶梯治疗方案较加拿大指南更有效

Step-Care More Effective Than Canadian Guidelines in Treating Hypertension

Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension（STITCH）研究结果显示，与基于指南的临床实践相比，简化的高血压阶梯治疗方案降低血压更为有效。 STITCH研究者试图探索一种治疗高血压的理想方案，较指南更为简单易行，从而增加降压达标的比例。该研究从加拿大安大略省西南部45个医疗社区入选了2104例高血压患者，随机分入阶梯治疗方案组(STITCH-care)和以指南为指导的治疗方案组（guidelines-care）。STITCH方案包括4步：(1）初始治疗为ACEI/利尿剂或ARB/利尿剂联合用药；(2）增加该联合用药的剂量至患者的最大耐受剂量；(3）联合钙离子拮抗剂并增加至最大耐受剂量；(4）联合一线或非一线其他抗高血压药物。加拿大高血压教育计划国家指南规定的高血压的初始治疗方案有12项，主要根据高血压类型和患者合并症进行选择（与美国的JNC高血压指南类似）。结果显示，STITCH-care组降压达标率显著高于guidelines-care组（65% vs. 53%）。STITCH-care组和guidelines-care组平均收缩压下降水平分别为23 mm Hg和18 mm Hg；舒张压分别下降了10 mm Hg和8mm Hg，两组差别均有统计学意义。 来自安大略西南大学治疗中心的Dr. Feldman指出，目前的指南较为复杂，可能会阻碍高血压的有效治疗，而阶梯治疗方案可使理想目标血压水平达标的机会增加超过20%。研究者认为，高血压的简化治疗方案有效可行，能被社区医生接受，并且可改善血压控制的达标率。 目前的指南尽管提供了以患者为中心的治疗方法，更为个体化，但是繁忙的医生会对繁杂的选择产生困惑。重回阶梯治疗可能是高血压治疗发展过程中一个重要方向，并且会成为治疗慢性疾病管理的范例。

责任编辑：国际循环

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新版指南明确指出，下列情况应联合用药：
①血压明显升高：SBP高出目标值20 mm Hg；DBP高出目标值10 mm Hg；
②多个危险因素并存的高危患者；
③存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者。
推荐治疗方案
    优先推荐：CCB+ACEI/ARB；ACEI/ARB+噻嗪类；CCB+噻嗪类；CCB+β阻滞剂。
    一般推荐：β阻滞剂+利尿剂；a 阻滞剂+β阻滞剂；CCB+保钾利尿剂；噻嗪类+保钾利尿剂。
    不常规推荐：ACEI+β阻滞剂；ARB+β阻滞剂；ACEI+ARB；中枢神经阻滞剂+β阻滞剂。 
    3种药联合：CCB+ACEI/ARB+利尿剂；CCB+ACEI/ARB+β阻滞剂。强调代谢综合征/糖尿病患者，避免长期β阻滞剂+噻嗪类联用。

强调血压达标， 合理选择药物， 降压是硬道理
    降压目标值  一般患者<140/90 mmHg，如能耐受，可进一步降低。中青年高血压：降至正常水平<130/85 mm Hg，理想水平<120/80 mm Hg；老年人（≥65岁）：收缩压<150 mm Hg；伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病患者：宜个体化，通常<130/80 mm Hg；冠心病患者：SBP<60 mm Hg应严密观察；脑卒中后：<140/90mmHg。