血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB、ATⅡRA）是最近推出的一类抗高血压药物。血管紧张素Ⅱ（ANGⅡ）在高血压、动脉硬化、心脏肥大、心力衰竭、糖尿病、肾病等的发生、发展中起主要作用。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）部分阻断ANGⅡ的形成，对上述的心、、肾疾病产生了显著的治疗效应，但一部分病人由于干咳等副作用难以耐受，从而研制出阻断ANGⅡ效应的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂作用于受体水平，可抑制各种途径生成的ANGⅡ。从而比ACEI类药物更能完全有效地抑制RAS。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是一类很有希望的新型抗高血压药，已被WHO/ISH推荐为第一线药。
7.1 分类
目前已知ANGⅡ受体亚型唷偶个即ATⅡ1、ATⅡ2、ATⅡ3、和 ATⅡ4、简称AT1、AT2、AT3、AT4。
AT1主要分布于人体的血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺。其作用包括：平滑肌收缩，醛固酮、儿茶酚胺、精胺酸加压素释放，调节体液量，促进细胞增殖。
AT2主要分布于人体胚胎组织，部分分布于脑和肾上腺髓质。AT2的作用与AT1恰恰相反，调节组织生长，促进分化，使血管扩张。
目前对AT13、AT4研究较少。
现有的ATⅡ受体拮抗剂都是选择性AT1受体亚型拮抗剂，起哄AT1：AT2的作用比值在1000倍以上，ATⅡRA可分为三类：
（1）二苯四咪唑类（或称联苯四唑类）：以Losartan（氯沙坦，商品名科素亚，默沙东（MSD）公司生产）为代表，还有CANDESARTAN，IRBESARTAN等；
（2）非二苯四咪唑类（或称非联苯四唑类）：以ARBESARTAN为代表，还有B1AR-2771等；
（3）非杂环类：以VALSARTAN（缬沙坦，商品名代文，诺华（NORVATIS）公司生产）为代表。
氯沙坦是第一个口服非肽类AT1受体拮抗剂，与AT1受体具有高度亲和力，并具有特异性、竞争性、而无内在激动活性。
目前已经有临床应用报道的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂有12种之多，其中应用最多的是氯沙坦（Losartan），其次是缬沙坦（VALSARTAN），两药的不同在于后者不是前体药可用于肝功能不全的病人。
7.2 作用机制
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的降压机制是阻断ANGⅡ效应。与ACEI相比，此类药直接作用于AT1受体，拮抗ANGⅡ的升压作用，因而抑制ANGⅡ的作用更完全更彻底。
7.3 特点
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂与许多与ACEI相同的特点，但无干咳的副作用。不引起咳嗽主要是因为其对ACE无作用，不会影响P物质和缓激肽的降解。但同时也因减少了对这些物质的降解而失去了血管扩张作用、以及PGI2和NO的增多作用。但是很多研究认为：AT1受体被阻滞后增多，后者作用于AT2受体，再通过缓激肽或P物质促进PGI2和NO增多。
7.3.1 对于左室肥厚
由于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可阻断ANGⅡ，尤其是可阻断心肌产生的ANGⅡ作用，因而有明确的逆转左室肥厚的作用。其逆转左室肥厚和抗血管重塑等作用都与ACEI相似或是更强。
LIFE试验证实氯沙坦的高速选择性AT1受体拮抗作用，对逆转左室肥厚特别有效。
1999年德国报道的在69名患者中进行的对比缬沙坦80-160MG，每日一次与阿替洛尔50-100MG，每日一次，治疗8个月对于左室肥厚的影响的研究表明：阿替洛尔组血压由160/103MMHG降至147/92MMHG（P=0.0001），左室肥厚指数由127G/M2降至117G/M2，缬沙坦血压由160/103MMHG降至147/92MMHG（P=0.0001），左室肥厚指数由127G/M2降至117G/M2组血压由163/101MMHG降至146/92MMHG（P=0.0001），左室肥厚指数由127G/M2降至106G/M2。长期缬沙坦治疗可显著降低原发性高血压的左室肥厚指数。
1999年瑞士一项小型试验研究了氯沙坦和氨氯地平对于轻中度高血压患者的左室肥厚的逆转作用，试验分为氯沙坦组（或氯沙坦50MG/氨氯地平12.5MG组）和氨氯地平50MG组。治疗16周发现两组血压均下降明显，氯沙坦左室质量指数从治疗前的311（101/288）G与163（55/150）G/M2减少到252（25/255）G与133（22/128）G/M2（左室质量及左室质量指数的P值分别为P=0.003和P=0.01），在氨氯地平组左室质量及左室质量指数从治疗前的259（47/243）G与136（25/131）G/M2减少到240（42/234）G/M2与126（24/123）G/M2。以内就表明，用ANGⅡ受体拮抗剂氯沙坦降压早在16周即可明显减轻左室质量。
7.3.2 对于动脉粥样硬化
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也具有内皮保护作用，而切这一作也有NO参与介导，从而抗氧化、减少血浆脂质过氧化物，并改善动脉硬化和心肌肥厚等的细胞异常凋亡。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂还可境地ADP诱发的血小板聚集和血栓形成，从而改善内皮损伤造成的凝血和纤溶异常。
7.3.3 对于冠心病、心肌梗死
目前尚无可靠证据证明血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂能减少高血压患者心血管病的危险性。
7.3.4 对于心功能不全
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对心力衰竭的作用与ACEI相似或是更强。
7.3.5 对于血脂代谢
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂不影响血脂代谢。
7.3.6 对于糖代谢、糖尿病、胰岛素抵抗
关于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对于这方面的报道较少，但是确有氯沙坦降压的同时降低了患者交感神经兴奋性，提高了胰岛素敏感性和降低了胰岛素抵抗的报道。
7.3.7 对于肾功能
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂保护肾功能、延缓肾病进展的作用与ACEI相似或是更强。
2000年西班牙报道了在伴有或不伴有蛋白尿和高血压的慢性进展性肾功能衰竭的话者联用受体拮抗剂缬沙坦和acei贝那普利以加强对肾素——血管紧张素系统抑制，控制肾衰的进展的安全性的研究。患者随机分为3个组，1组：缬沙坦160mg，每日依次；2组：缬沙坦80mg加贝那普利5或10mg，每日一次；3组：缬沙坦160mg加贝那普利5或10mg，每日一次。结果血肌酐在3组均有所增加（1组：11mmol/l，p=0.045；2组：9mmol/l，=0.030；3组：15mmol/l，p=0.0006）。3个组的血压升高（1组：0.28mmol/l，p=0.28；2组：0.48mmol/l，=0.0008；3组：0.36mmol/l，p=0.02）。治疗5周后第3组血压下降最大。3个组均有尿蛋白的减少。3个组的不良反映发生率分别是45.5%，33.3%和25%，总共5.6%的患者因不良反映退出。每组因高血压退出者少于4.5%，无人因血肌酐而退出。研究表明，在中度慢性肾衰竭短期联用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和ACEI或单用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可减少蛋白尿，对肾功能影响较小。
7.3.8 对于代谢及电解质
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可促进尿酸排泄，降低血尿酸。
1999年美国因氯沙坦可降低血尿酸和增加尿中尿酸的排泄量，而对氯沙坦是否可增加急性尿酸盐肾病进行了研究。63名噻嗪化物引起的无症状高尿酸血症患者被分到氯沙坦组（50MG，每日一次）、氯沙坦加氢氯噻嗪组（50MG/50MG，每日一次）、氢氯噻嗪组（50MG，每日一次）或安慰剂组治疗3周。并且在试验0、1、7、和21天进食2G/KG蛋白质饮食。结果侧腹痛、血尿或血尿素氮/血肌酐增该等与急性尿酸炎肾病相关的典型症状并未出现。同药氯沙坦一天后在服药4小时和6霞石后尿酸排泄量、尿PH值增加，而结晶相成的主要危险因子双氢尿酸盐则减少。用氯沙坦第7和21天尿酸排泄量、尿PH值和双氢尿酸盐与第一天相当，无统计学差异。用氯沙坦第21天尿酸明显降低，因而表明氯沙坦降低血尿酸和尿中尿酸的排泄量的同时，并不增加结晶相成的主要危险因子尿双氢尿酸盐。
英国2000年报道的降压降脂治疗预防心脏病发作试验（allhat）：血管紧张素受体拮抗剂可促进尿酸排泄。实验将中度高血压患者分为氯沙坦组（100mg）氯沙坦/氢氯噻嗪组（50mg/12.5mg，单剂50mg控制不佳时加氢氯噻嗪）。结果对于单剂氯沙坦无法控制的高血压患者，加用氢氯噻嗪比增加氯沙坦剂量更佳。66%的患者加用氢氯噻嗪12.5mg后血压控制满意。50和100mg氯沙坦与对照组相比并不影响血小板功能和尿酸水平。联合应用50mg和氢氯噻嗪12.5mg的患者比单用氯沙坦50mg的血尿酸水平显著增高（366.9±67.6比331.6±65.0，p=0.006），而接近于安慰剂组（358.8±80.9）。因此，氯沙坦促进尿酸排泄的作用还可改善氢氯噻嗪的升高尿酸的作用。
短期应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可促进尿钾排泄，但是长期治疗并不影响血及尿中的电解质水平。
7.3.9 对于凝血机制和血流变
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可增加血细胞变形能力和血浆黏度。
2000年新西兰报道了在29名实质性疾病和高血压患者进行的氯沙坦和依那普利对比试验。患者随机分为氯沙坦组（50-100MG/D）和依那普利组（2.5-10MG/D）经治疗两组的血心包变形能力均有所增加。氯沙坦组由于血细胞变形能力增加伴有平均学黏度的增加（P＜0.01，故无全血黏度的降低。而依那普利组则有轻微无统计学差异的全血黏度的降低（P=0.06）。氯沙坦增加血细胞变形能力和血浆黏度的机制不详。可能是氯沙坦和依那普利改变了阳离子的转运系统和/或药物代谢物的保护抗氧化特性，改善了细胞的血液流变学。
7.3.10 对于生活质量
瑞典2000年报道了at1受体拮抗剂（8-16mg）、依那普利（10-20mg）和氢氯噻嗪（12.5-25mg）对于429名高血压女性患者的疗效、主观症状和生活质量的影响。疗效不佳可增加剂量。治疗12周，at1受体拮抗剂组疗效最好。at1受体拮抗剂组、依那普利组和氢氯噻嗪组舒张压达到目标者分别占605，51%和43%；at1受体拮抗剂组和氢氯噻嗪组的干咳发生率低于伊那普利组(p=0.001).三组的头晕和生活质量无明显差别。
意大利1999年报道的一项研究比较了每日一次服用50mg氯沙坦和氢氯噻嗪25mg对于轻中度高血压认知能力和生活质量的影响。治疗26个月后，利用（mmse）和（scag）评价认知功能和利用问卷调查生活质量。氯沙坦组的认知能力有明显改进，在scag 及mmse 差异均有显著性的意义（p<0.001）；而氢氯噻嗪组的生活质量均有明显改善（氯沙坦组，p<0.01; 氢氯噻嗪组，p=0.02）。但氢氯噻嗪组的生活质量均有明显改善仅发生在年龄大于60岁的老人中。研究表明，氯沙坦对于改善所有年龄轻中度高血压患者的认知能力和生活质量有积极作用。
2000年加拿大报道了在19名未经治疗的轻中度高血压患者进行的氯沙坦和阿替洛尔对比研究。患者随机分至两个组，治疗1年两药降压效果满意，氯沙坦组的血压从149±4.1/101±1.6MMHG到128±3.6/86±2.2MMHG，（P<0.01）；阿替洛尔组的血压从150±4.0/99±1.2MMHG降到130±3.2/84±1.4MMHG，（P<0.01）。氯沙坦组的动脉宽度/内径的比率显著减少，从8.4±0.4%降到6.7±0.3%，（P<0.01）。内皮依赖性松弛也正常化，从82.1±4.9%降到94.7±1.1%，（P<0.01）。而阿替洛尔组均无显著改变。结论：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦纠正了原发高血压患者抵抗的动脉的结构和内皮功能改变。非内皮以来性松弛在治疗后无变化。而阿替洛尔无此作用。
7.4 疗效
已有氯沙坦钾/双氢噻嗪联合剂型对重度高血压患者的安全性冀疗效观察试验和新药氯沙坦与安慰剂和依那普利治疗原发性高血压的疗效和安全性的对比研究等随机试验证实，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可险阻降低高血压患者的血压，降压效果与ACEI（卡托普利、依那普利）、阿替洛尔、非洛地平相当。对轻中度高血压患者的降压幅度氯沙坦50-100MG/D与缬沙坦80-160MG/D等同于β受体阻滞剂、氯噻嗪、钙拮抗剂（控释硝苯地平及氨氯地平）和ACEI如依那普利。氯沙坦与缬沙坦降压效果也相似。
1999年美国报道：用依贝沙坦单剂治疗DBP为95-110MMHG的高血压病人，从75MG开始在2-4周加到300MG。300MG仍不能控制血压者可加用其他药物治疗。经过12个月的治疗后83%的患者血压可控制在正常水平。其，64%为单用依贝沙坦/氢氯噻嗪。这表明长效的依那沙坦十分有效。
美国1999年报道以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在217名重度高血压患者中进行的试验，分为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂组（服8-16MG每日一次）和对照组。治疗组与对照组均可加用氢氯噻嗪12.5MG。4周后血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂组的收缩压和舒张压降低明显优于对照组（-11.3/-9.1MMHG比-4.1/-3.1MMHG，P<0.001/P<0.001）。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂组的53%病人降压有效，32%的舒张压降至低于90MMHG。加用氢氯噻嗪者的血压下降更显著。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂组和对照组的耐受性及安全性相似。此研究表明血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂8-16MG，每天一次加用氢氯噻嗪12.5MG对于严重高血压病人十分有效。
1999年，美国报道的一个有683名患者参加的试验对比了依贝沙坦和氢氯噻嗪联合用药剂量剂型组合组（依贝沙坦0，37.5，100，和300mg；氢氯噻嗪0，6.25，12.5，和25mg）。治疗8周后，与治疗前相比各组降低的舒张压（mmhg）为：对照组-3.5，单用依贝沙坦-7.1到-10.2，单用氢氯噻嗪-5.1到-8.3，联合用药-8.1到-15.0。二者联合用药对于收缩压和舒张压均有良好的疗效，联用疗效优于任何一种药物单用（p<0.001）。病人耐受性良好，无严重药物相关性不良事件发生。故联用25MG以下的氢氯噻嗪和300MG以下德望依贝沙坦能够改善与氢榈噻嗪相关的剂量依赖性生化异常。
7.5 用量
氯沙坦50-100MG，每日:一次缬沙坦80-160MG，每日一次。
对重度高血压常需联用利尿剂
7.6 适应症
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的适用对象与ACEI同，可用于高血压合并左室肥厚、关心并、心力衰竭；高血压合并肾脏病变，尿蛋白24H大于1G：高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；高血压和缤纷动脉粥样硬化，血脂异常；高血压合并支气管、肺疾患。
但目前由于无长期治疗依据，特别是治疗老年病人经验甚少，现仅推荐该药用于轻、中度高血压病，因ACEI副作用不能耐受性的病人（主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者）。
7.7 副作用
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂耐受性好，安全可靠，而无明显ACEI类药物具有的副作用，特别是少有的咳嗽的副作用能够。少数患者用药后可出现轻微头晕、头痛，发生率4%。干咳发生率与安慰剂相仿为3%，比CEI显著减少；头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。
1999年美国报道的栽28名患者中进行的EPROSARTAN（200MG或300MG，每日两次）和依那普利（5-20MG，每日四次）治疗12周后的降压疗效和咳嗽副作用的比较研究表明：治疗12周后依那普利明确的干咳发生率是EPROSARTAN的3.45倍（14/261比4/259，P=0.018）。两组俊可明显降低血压，EPROSARTAN组降压有效率稍高。
1999年瑞典报道了AT1受体阻滞剂TELMISARTAN与依那普利在轻中度老高血压患者中的比较结果，共278名患者参加，TELMISARTANZU 剂量为20-80MG，依那喔扑利组剂量为 5-20MG。12周后单剂治疗不佳者可加用氢氯噻寝12.5-25MG，每日一次。两组的平均收缩压降低分别为-22.1MMHG和-20.1MMHG（P=0.350）；舒张压分别降低-12.87MMHG和-11.4MMHG（P=0.074）。分别有63%和62%的患者达到目标血压。两药均可24H降压，且耐受性良好，但依那普利组的干咳发生率是 TELMISARTAN组的两倍以上。
7.8 禁忌症
禁用对象与ACEI相同。如：妊娠合并高血压（因有致畸及胎儿致病危险）、高血压合并高血钾症，严重阻塞性心肌病、双肾动脉狭窄或严重肾功能衰竭、血肌酐大于265.2MOL/L和肾小球滤过率进行性下降者。
建议也慎用重度主动脉及二尖瓣狭窄、限制性心包炎、心绞痛、重度充血性心衰（NYHA 4级）、有血管杂音的老年吸烟者、服用非瑙体抗炎药的肾功能不全者，慢性咳嗽、育龄妇女和原因不明的肾功能衰竭病人。
7.9 联合用药
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可与利尿剂联用，不仅可增加疗效而且可减轻单用利尿剂时的高尿酸血症。
英国2000年报道的降压降脂治疗预防心脏病发作试验（allhat）：血管紧张素受体拮抗剂可促进尿酸排泄。实验将中度高血压患者分为氯沙坦组（100mg）氯沙坦/氢氯噻嗪组（50mg/12.5mg，单剂50mg控制不佳时加氢氯噻嗪）。结果对于单剂氯沙坦无法控制的高血压患者，加用氢氯噻嗪比增加氯沙坦剂量更佳。66%的患者加用氢氯噻嗪12.5mg后血压控制满意。50和100mg氯沙坦与对照组相比并不影响血小板功能和尿酸水平。联合应用50mg和氢氯噻嗪12.5mg的患者比单用氯沙坦50mg的血尿酸水平显著增高（366.9±67.6比331.6±65.0，p=0.006），而接近于安慰剂组（358.8±80.9）。因此，氯沙坦促进尿酸排泄的作用还可改善氢氯噻嗪的升高尿酸的作用。
2000年西班牙报道了在伴有或不伴有蛋白尿和高血压的慢性进展性肾功能衰竭的话者联用受体拮抗剂缬沙坦和acei贝那普利以加强对肾素——血管紧张素系统抑制，控制肾衰的进展的安全性的研究。患者随机分为3个组，1组：缬沙坦160mg，每日依次；2组：缬沙坦80mg加贝那普利5或10mg，每日一次；3组：缬沙坦160mg加贝那普利5或10mg，每日一次。结果血肌酐在3组均有所增加（1组：11mmol/l，p=0.045；2组：9mmol/l，=0.030；3组：15mmol/l，p=0.0006）。3个组的血压升高（1组：0.28mmol/l，p=0.28；2组：0.48mmol/l，=0.0008；3组：0.36mmol/l，p=0.02）。治疗5周后第3组血压下降最大。3个组均有尿蛋白的减少。3个组的不良反映发生率分别是45.5%，33.3%和25%，总共5.6%的患者因不良反映退出。每组因高血压退出者少于4.5%，无人因血肌酐而退出。研究表明，在中度慢性肾衰竭短期联用AT1受体拮抗剂和ACEI是安全的、耐受性好。
1999年美国报道了83名接受长期治疗acei治疗的症状稳定的慢性心衰患者联用AT1受体拮抗剂缬沙坦的研究，患者继续原acei治疗同时随机分至缬沙坦80MG每日2次组，缬沙坦160MG每日2次组和安慰剂组。结果缬沙坦160MG每日2次组明显减少了肺毛心血管楔压，而缬沙坦80MG每日2次组未能达到统计学意义。治疗4周，缬沙坦160MG每日2次组净降低肺毛心血管楔压（-6.8MMHG；P=0.016），肺动脉舒张压（-4.7MMHG；P=0.013），和收缩压（-6.8MMHG；P=0.013）。与安慰剂相比，缬沙坦80MG每日2次组和缬沙坦160MG每日2次组血浆醛固酮分别减少-52.1PG/ML；（P=0.001）和-47.8PG/ML；（P=0.001），后一组甲肾上腺素也有减少的趋势（-97PG/ML；P=0.10）。结论：标准长期ACEI治疗时ANGⅡ活性持续较高水平，这不利于心衰，加用AT1受体拮抗剂缬沙坦十分有效。
1999年澳大利亚报道：每天一次依贝沙坦75mg/氢氯噻嗪12.5mg，依贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5治疗高血压较安慰剂明显有效，65%-69%患者的血压均可控制在正常水平，而且不良反映小。
