高血压对心力衰竭进程的影响和干预
戴闺柱
华中科技大学同济医学院附属协和医院心研所
心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 在ACC 2003年年会上，E.Braunwald 教授将心力衰竭（心衰）称作为心脏病最后的大战场，且近期内心衰的发病率仍将继续增长。因此，心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管病症。据我国心力衰竭流行病学调查：35~74岁城乡居民共15518人，心衰患病率为0.9%；女性高于男性；北方高于南方。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，是老年人死亡的主要原因之一。另据我国部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查，心衰的病因：冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各病因之首。高血压病由8.0%上升至12.9%。而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是与冠心病和高血压的地区分布相一致。在美国,高血压是心力衰竭的主要病因。Framingham Heart Study 5 124例充血性心力衰竭中，91%在发生心力衰竭之前有高血压。357例高血压并充血性心力衰竭者，平均生存时间：男性为1.37年，女性为2.50年；5年生存率：男性为24%，女性为31%。然而，据美国和其他国家研究，积极控制高血压可使高血压心力衰竭的发生率降低55%，同时死亡率亦降低，因而充分说明防治高血压对心衰的重要性。
心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血和/或充盈功能低下。在廿世纪50年代到80年代，血液动力学异常一直被认为是心衰发生、发展的机制。然而，血液动力学仅仅是产生临床症状的基础，与心衰进展和长期预后、死亡率无关。九十年代以后，逐渐明确了心室（或心肌）重塑是心衰发生发展的基本机制。心肌重塑的特征是：①病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达；②心肌细胞的凋亡与坏死；③心肌细胞外基质（ECM）的过度沉积或降解增加。临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变（横径增加呈球状）。
压力超负荷时，例如高血压，肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚，形成向心性心室肥厚。容量超负荷时，肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长，导致心室扩张。高血压的左室肥厚（LVH），血压升高起一定作用，但与血压相关性差；而各种促生长因子对LVH起重要作用。研究表明：有高血压家族史的子女，在血压正常时，就可早期出现LVH和左室舒张功能障碍。有的药物虽有明显的降压作用，由于激活了神经激素，反可促进LVH ，如minoxidil、肼屈嗪。因此，遗传因素、神经激素、血压等，均参与作用。高血压的病理性心肌细胞肥大伴心肌收缩功能受损，最终将导致心室扩张、引起收缩性心力衰竭。
LVH在高血压的检出率约26%-38% 。LVH是最强的预测心血管疾病危险性的指标。高血压伴LVH 者，其心血管患病率四倍于无LVH 者。根据超声心动图测定的LVH ，男性有LVH 者，心血管事件发生率增高2倍；心血管死亡率增高5倍。女性有LVH 者，心血管疾病发生率增高2倍。Framingham 资料：LVH 是老年人心血管疾病的独立危险因子。
高血压ECM的变化有二种类型：①反应性纤维化和②修复性纤维化。心肌间质纤维化的后果：心肌舒张期僵硬度增加而诱发舒张性心力衰竭。此外，心肌纤维化使心电传导的各向异性增加，而导致恶性室律失常、猝死。
近年来，体外试验或动物试验已可模拟部分或全部心肌重塑的特征，因而对心肌重塑的刺激或介导因素有了更多的、深入的了解。在初始的心肌损伤以后，有多种内源性的神经激素和细胞因子的激活，例如：去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、加压素、内皮素、肿瘤坏死因子等，在心衰患者均有循环水平或组织水平的升高。神经激素-细胞因子系统（neurohormnal-cytokine system）的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经激素-细胞因子等，如此形成恶性循环。因此，当代治疗心衰的关键就是阻断神经激素-细胞因子的激活，阻断心肌重塑。
慢性收缩性心衰的传统治疗一贯是针对心衰的血液动力学异常，应用正性肌力药增强心肌收缩力，应用利尿剂和血管扩张剂减轻心脏负荷。因而，“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”。然而，大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽可产生短期的血液动力学效应，但长期治疗却增加死亡率和病残率。某些药物还导致心律失常和猝死增加。其中，地高辛是惟一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）。另一方面，神经内分泌拮抗剂——血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等，虽然在治疗早期，对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；但长期应用，却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量；并能成功地降低心衰的死亡率和病残率。因此，近年来，慢性收缩性心力衰竭的治疗概念有了根本性转变，即从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标应不仅仅是改善症状、提高生活质量；更重要的是针对心肌重塑的机制，延缓和逆转心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和病残率。
基于循证医学的原则，“新的常规治疗或标准治疗”已取代了传统的“强心、利尿、扩血管的常规治疗”。2001年欧洲、美国和我国心力衰竭治疗指南均一致认为：慢性收缩性心力衰竭的治疗应是以神经内分泌拮抗剂为主的三大类或四大类药物的联合应用，亦就是：利尿剂、血管紧张素转换抑制剂和β受体阻滞剂的三类药物联合；或再加上地高辛的四类药物的联合应用。其中，ACE抑制剂是心衰治疗的基石，NYHAⅠ～Ⅳ级患者，均需无限期地应用，除非有禁忌症或不能耐受。β受体阻滞剂适用于病情稳定、已无液体潴留的全部心衰患者；NYHAⅣ级患者则必需在近期内未静脉应用正性肌力药的稳定患者。利尿剂仍是标准治疗中必不可少的组成部分，目的是控制心衰患者的液体潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。NYHA心功能Ⅰ级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。地高辛是惟一被推荐应用于慢性收缩性心力衰竭长期治疗的正性肌力药，但已从主导的、首选药的地位降为辅助用药，应用的目的是改善症状。患者应首先应用能降低死亡和住院危险的药物（血管紧张素转换酶素抑制剂和β-受体阻滞剂），如症状不能控制，再加用地高辛，由于地高辛不能降低病死率，因而不主张早期应用，不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者。
单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使心衰恶化并增加病死率，因而早已被排除在心衰常规治疗之外。而在国内，单纯的血管扩张剂特别是硝酸制剂还作为主要用药，普遍地、长期地应用于慢性心衰患者。冠心病患者，应用硝酸制剂的目的是控制心绞痛的症状（冠心病的二级预防亦未将硝酸制剂列入）。由于缺乏治疗心衰有效的证据，硝酸制剂又极易产生耐药性，因而不宜用于慢性心衰的长期治疗，仅仅用作短期（3-5天）对症治疗以缓解症状。
除了标准的三联或四联疗法外，治疗慢性心衰的其它药物还包括以下几类：
1． 选用于某些心衰患者的药物：
如醛固酮受体拮抗剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。醛固酮受体拮抗剂－螺内酯与ACE-Ⅰ联合应用于重度心衰患者，可降低心衰死亡率和病残率。目前为止，ARB仍是二线药物，适用于因咳嗽或血管性水肿而不能应用ACE-Ⅰ的患者。或者当患者对β阻滞剂有禁忌症时，可考虑将ACE-Ⅰ与ARB合用。
2． 未证明有效而不推荐应用的药物：
如①营养药、激素（生长激素、甲状腺素）治疗。②长期间歇静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药，如多巴酚酊胺、米力农。这些药物仅适用于短期（3-5天）对症治疗以缓解症状。
3． 应尽量避免应用的药物：
如①非类固醇抗炎药（消炎痛）。②大多数抗心律失常药。必要时可应用胺碘酮。③钙拮抗剂不宜用于治疗心衰。如因高血压或心绞痛而必需应用钙拮抗剂时，可应用氨氯地平或非洛地平，因PRAISEⅡ试验和V－HeFT Ⅲ 试验证明氨氯地平和非洛地平对心衰患者是安全的。
此外，氧气疗法对慢性心衰患者，并无应用指症。应鼓励慢性心衰患者作动态运动，以避免长期卧床的去适应状态，并可提高生活质量。
约20%~30%心衰患者保留正常的收缩功能。慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外，也可表现为单纯的舒张性心力衰竭。舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常见的病因。年龄对舒张功能的影响大于对收缩功能者。舒张性心力衰竭主要是老年妇女的疾病，其中，大多数都有高血压。单纯性舒张性心力衰竭的预后优于收缩性心力衰竭。
舒张性心力衰竭是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）致左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭。
临床实践中，舒张性心力衰竭的诊断，主要是依据：有典型心衰的症状和体症；但左室射血分数、心腔大小正常，同时超声心动图检查无瓣膜异常。
单纯性舒张性心力衰竭的治疗：
⑴缓解肺淤血：可应用静脉扩血管剂和利尿剂减轻肺淤血和降低升高的LVEDP，但不宜过度，以免减少心排出量。此类患者易于发生低血压，治疗宜从小剂量开始。
⑵控制心率和心律：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低，可应用β-受体阻滞剂减慢心率。窦性心律对维持房室同步，增加心室充盈十分重要。心房颤动常致心功能明显恶化，宜迅速转复，并维持窦性心律。
⑶逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACE抑制剂最佳，钙拮抗剂、β-受体阻滞剂均可应用。
⑷去除引起心力衰竭的因素：如积极控制血压、改善心肌缺血等。β-受体阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血者，并可改善舒张功能。
⑸不用正性肌力药和动脉扩血管剂。如地高辛并无正性松弛作用。
⑹如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主。
高血压患者因血压急骤升高引起高血压危象时，常可诱发急性左心衰竭并肺水肿。患者重度呼吸困难、咯粉红色泡沫样痰、两肺满布湿啰音和哮鸣音。此时除按急性肺水肿进行治疗，给予高流量吸氧；吗啡、速尿静脉推注等外，如SBP＞180mmHg或DBP＞105mmHg，可应用静脉制剂（硝普钠、硝酸甘油等）滴注，并监测血压，在数分钟至2小时内平均动脉压降低不超过25%，2～6小时内达到160/100mmHg，以后再用口服制剂。任何情况下均禁用硝苯地平舌下含服。
高血压心力衰竭患者除治疗心衰外，应积极控制危险因素；如血脂、血糖异常；戒烟；限制饮酒。血压应降至130/80 mmHg 。改善生活方式，进行有规律的运动等。
