高血压合并糖尿病
    糖尿病常合并高血压，我国高血压在糖尿病人群中的患病率大约是40%-55%（1994年全国22万人群调查为55%，首钢3万人调查为38%）；与发达国家（40%-60%）相似。高血压患者常有““代谢综合征””表现：胰岛素抵抗，中心性肥胖及血脂异常。这些对象更容易发展成为糖尿病。高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群，据多个大型高血压干预试验的资料统计，高血压人群的糖尿病患病率为4%-36%，加权平均为18%。1型糖尿病发生高血压预示出现糖尿病肾病，属于肾性高血压。2型糖尿病高血压常发生于糖尿病诊断之前，与血糖异常一起成为”代谢综合征”的一部分；也可发病于糖尿病诊断之时或之后。与高血糖一样，高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。糖尿病合并高血压的心血管风险是非糖尿病人高血压的2倍。血压≥120/70mmHg与糖尿病心血管事件和死亡持续相关。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）显示，收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗塞、微血管并发症均可以下降10%以上；降血压治疗对微血管的益处好于对大血管并发症。有研究表明降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74%；多组大型研究还证实糖尿病人的降血压治疗效果优于非糖尿病。
1、糖尿病的检查与诊断
糖尿病筛查和门诊须常规检查血压，确诊的糖尿病患者应每3个月检查血压一次，以及时发现二病并发；如果发现血压≥130/80mmHg，应该日复查以核实血压升高，同时要注意神经病变导致的体位性低血压。对已诊断高血压的患者，应每周检查血压一次，以确保达标。在诊断高血压的同时尚需进行大血管和微血管并发症的评估。微血管并发症检查包括眼底、尿白蛋白排泄率、下肢神经病变。
    糖尿病的诊断
    糖尿病是一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾病群。糖尿病的诊断标准如下：空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl); 或任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。                         
2、糖尿病的血压目标
    糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者，因而推荐血压的控制目标<130/80mmHg。如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg。

3、 糖尿病治疗
要点“糖尿病病人的降压治疗
            应鼓励所有2型糖尿病病人（无论其血压处于什么水平）进行非药物治疗（尤其是减轻体重和减少盐的摄入量）。这些措施足以使正常高值或1级高血压病人的血压降至正常水平，并使药物治疗更易达到血压控制的要求。
            行为和药物治疗的目标血压是130/80mmHg以下。
            为达到以上目标，大部分需要联合用药治疗。
            建议应用所有有效且耐受性良好的降压药，通常采用联合用药的方式。
            现有证据显示，1型糖尿病病人常规联合应用ACE抑制剂、2型糖尿病病人常规联合应用血管紧张素受体拮抗剂均具有肾脏保护作用。
            对血压处于正常高值的糖尿病病人，有时单药治疗就可以达到目标血压。
            无论血压值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗，特别是应该及早使用肾素—血管紧张素系统阻断剂
    收缩压处于130-139mmHg或者舒张压处于80-89mmHg的糖尿病人，可以进行不超过3个月的非药物治疗。非药物治疗包括饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动，这些措施对糖尿病人同样有效。合理的非药物治疗可以使收缩压下降10-15mmHg左右。如果不能达标，则应当采用药物治疗。在血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗，对于已经出现微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。理论上，糖尿病人的血压应当控制在病人能够耐受的尽可能较低的血压水平。
    药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。如果病人不能耐受，二者可以互换。ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，且有代谢上的好处，一但出现微量白蛋白尿，即应使用ACEI或者ARB。在1型糖尿病，ACEI被证明能延缓肾脏并发症的进展，ARB和ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选。使用ARB或ACEI的患者，应当定期检查血钾和肾功能。有证据表明利尿剂和b阻滞剂能够延缓1型糖尿病人的肾病进展，故也可作为这类患者的治疗药物，但一般不作为单药治疗首选。ALLHAT试验虽然发现利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多。因此利尿剂、b阻滞剂、CCB可作为二级药物，或者联合用药。利尿剂和b阻滞剂宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪每日剂量不超过12.5-25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；对于反复低血糖发作的1型糖尿病人，慎用b阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用a阻滞剂。糖尿病高血压患者其血压控制达标后，可在严密观察下和病人耐受的范围内尽可能地持续平稳降低血压（以获得最佳的预防大血管和微血管并发症的效果）。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。如上所述，联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以140/90mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。
    ADVANCE为降压与降糖治疗伴心血管危险因素的2型糖尿病患者以预防血管疾病的研究，预期2007年完成、届时将可能提供糖尿病预防血管事件的更多证据。

为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常须联合用药。首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、b-阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益。

糖尿病合并高血压的强化治疗
杨文英
中日友好医院 


糖尿病(DM)伴高血压的患病率（血压以>=140/90 mmHg判定高血压的标准）根据是否伴有肥胖、种族差异 和年龄波动在20-60%的范围。国内的不同流行病学资料约在30-50%之间。1994年全国25万人群、年龄>=25岁以上普查，DM诊断标准按1999年WHO标准，血压按>=140/90mmHg判定，DM人群中高血压患病率为54.1%。
DM伴高血压的发生机理因DM的类型不同有较大差异。1型DM发生高血压的原因主要是继发于DM肾病后，随蛋白尿及肾病的发展，高血压发生且逐渐加重。2型DM发生高血压的原因要复杂得多，目前所知，有以下主要原因：(1)胰岛素抵抗引起的高胰岛素血症。(2)DM和高血压有共同的遗传背景。(3)交感神经活性增强。(4)肌肉毛细血管密度增强。(5)RAAS系统活性增强，包括组织的RAAS浓度增高和对RAAS的敏感性增强。(6)继发于肾病后等。上述病因中胰岛素抵抗是重要的原因。因此，高血压也常伴发生在胰岛素抵抗综合征的个体中。
一、DM伴高血压的危害
高血压是DM慢性并发症的危险因素，许多流行病学证据表明DM发生CHD的危险在男性增加2倍，女性增加4倍，CHD危险性增高的部分原因是因为DM患者常伴有高血压、脂代谢异常等多种危险因素的聚集。与非DM高血压人群相比，DM伴高血压时，不但CVD的危险增加2倍，DM本身特征性的微血管疾病，包括眼底和肾脏病变的危险也明显增加，如果强化血压治疗后，上述危险也随之下降。UKPDS的研究结果证明，DM者平均收缩压每降10mmHg伴随与DM相关的各种并发症发生的危险下降12%，与DM相关的死亡下降15%，心肌梗塞发生的危险下降11%及微血管并发症的危险下降13%。同时血压的下降伴随上述DM并发症危险性的下降没有明确的血压阀值。即在合理的范围内，下降的越低越好。
二、DM伴高血压治疗的血压目标值
UKPDS和HOT（Hypertension Optimal Treatment Trial）两大研究结果都证明，降低DM患者的血压可以预防DM血管并发症的事件，特别是脑卒中。HOT研究中，舒张压<80mmHg（达到82.6mmHg）可得到上述益处，其他流行病学研究提出DM患者血压>=120/70mmHg，可增加心血管事件和与DM相关死亡的危险。因此，DM伴高血压治疗的血压目标值为：在DM患者降压治疗允许的情况下，血压应<130/80mmHg是合理的。且没有进一步把危险下降到正常范围的血压阀值，一般在病人血压能够下降且药物的副作用又不严重时，尽可能在较低范围。但是是否血压进一步降低能带来更大的益处，目前尚无循证医学的证据证明。
三、DM伴高血压的治疗
1.非药物治疗：
原发性高血压者，适当的限盐可使血压轻度下降，限盐与高血压的研究没有DM人群中的证据。结果来自原发性高血压人群中，中等量盐摄入(每天摄入盐从4.6g下降到2.3g)，可使收缩压下降5mm Hg，舒张压下降2-3mmHg，甚至合并降压药物治疗时，限盐降压的效果仍然存在。上述结果在DM伴高血压的治疗中尚无直接证据。
降低体重与血压下降的研究也证明，体重下降可使血压下降，且独立于限盐使血压下降的作用。同时，体重下降在DM患者还可使血糖和血脂得到改善。研究结果表明，每减少1Kg体重，可使动脉血压下降1mmHg。有些减肥药降低体重后是否对血压有益尚待研究，因为以食欲抑制剂作为减肥药使用时可以诱发血压增高，要十分注意。体重下降（超重以上者）对轻中度高血压者应是基础治疗之一，可以考虑推广到超重的DM伴高血压人群的治疗中。
中等程度的体力活动对降压也有益处。但对DM患者，尤其是年龄>35岁以上或DM伴CHD等血管并发症的患者，中等程度以上强力的体力锻炼并不推荐，为避免过度体力活动时对DM患者血管并发症的不良影响，中等强度以内的锻炼较为适宜。例如，每天30~45分钟的餐后散步，既对血压有益，又对餐后血糖的下降有帮助。
由于吸烟对血压及CVD百害而无一利，因此DM伴高血压的患者戒烟是必须提倡的。中等量以下的酒精摄入在有饮酒习惯的人可以保持。这些非药物对高血压的治疗作用不仅对原发性高血压者有益，对DM伴高血压人群的治疗作用也应该是有益的。
2.降压药的治疗：
已有较多循证医学的证据表明，无论是总体人群，还是糖尿病人群，降压药物与对照组比较，降压对大、小血管并发症及相关死亡的减少均得到一致明确的结果。
80年代后期，启动的糖尿病中降压治疗与并发症的研究按循证医学的原则，具有前瞻性、随机、盲法、对照及多中心的原则，有明确终点判定标准。到90年后，这些研究的结果陆续报道。例如，以糖尿病伴高血压大人群资料—UKPDS不但报道了DM伴高血压者强化血压的益处，同时报道了ACEI（卡托普利）和ß-受体阻滞剂（阿替洛尔）为主的降压药的治疗结果及安全性相似。另外比较不用降压药的效果及安全性的临床试验，如SHEP（Systolic Hypertension in the Elderly Program – 老年收缩性高血压研究）研究中糖尿病亚组583例，比较以利尿剂为主（小剂量氯噻酮必要时可联合ß-受体阻滞剂等）和安慰剂（必要时可联合降压药），平时追访4、5年。结果显示糖尿病组与非DM组比较，心血管事件明显增多（无论对照组还是治疗组），DM组中，以利尿剂为主的降压治疗，心血管事件（包括脑卒中、心梗及主要冠心病事件）也比对照组明显降低，糖尿病治疗组与非DM治疗组比较收益更大。安全性结果显示，小剂量利尿剂作为降压药治疗在DM伴高血压人群中副反应不重。相同人群的研究如Syst-EUR(Systolic Hyper-tension in Europe Trail)选用的也是年龄>=60岁，单纯以收缩压增高为主的人群，糖尿病亚组有492例。比较药为钙拮抗剂（尼群地平10-40mg/日）为主，必要时可联合ACEI或利尿剂与安慰剂为主，必要时也选用上述三类药，观察了2年，结果与SHEP试验几乎相同，表明钙拮抗剂为主的降压治疗在DM伴高血压治疗中也有很好的结果。近期公布的ALLHAT (The  Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prev-ent Heart Attack Trial) 试验中，糖尿病亚组高达12063例，非常详尽的比较了传统降压药——利尿剂（氯噻酮）为主和新降压药---钙拮剂中以氨氯地平为----ACEI中以赖诺普利为主的降压效果和安全性。治疗要求一氯噻酮12.5~25mg/日为主作为对照组对比新药中，氨氯地平2.5~10mg/日和赖诺普利10~40mg/日为主，为达血压目标<140/90mmHg，三组分别可联合固定的降压药，加药步骤，第一步为阿替洛尔25~100 mg/日或可乐定0.1~0.3mg/日2次或利血平0.05~ 0.2mg/日，如果血压仍不达标，第二步联合肼苯哒嗪25~100mg/日2次，如需要时，可再加用其他降压药。平均观察了4、9年。结果显示三组在主要终点冠心病死亡或心肌梗死总和及4项次要终点中（全部原因的死亡、致命或非致命脑卒中、冠心病总和及心血管事件总和）利尿剂，钙拮抗剂及ACEI各为主的降压治疗，只要血压达标，效果（事件发生率）无显著差异，安全性中利尿剂组的低血钾、空腹血糖升高及新发糖尿病较其他二组显著增多。
通过众多的循证医学的结果，糖尿病伴高血压的药物治疗可归纳如下：
(1).     ACEI或ARB：
这两类降压药在糖尿病伴高血压及糖尿病肾病的治疗中有明显的优势。主要表现是在降压的同时对糖、脂代谢有有利的影响（主要因可改善胰岛素的敏感性）。同时一些研究也显示在糖尿病肾病时对蛋白尿及肾功能进展有减缓作用。也有些研究显示ACEI对DM心脏有保护作用，相比之下的不足之处是降压作用稍弱，故多需要联合用药，诸如利尿剂和钙拮抗剂等，同时应监测肾功能及血钾的变化。
(2).     钙拮抗剂（CCB）：
80年初，曾对CCB的安全性提出疑问，ALLHAT的结果澄清了这个问题，证明长效二氢吡啶类CCB药物在糖尿病高血压及总组高血压人群中治疗是安全有效的。以往一些小规模的DM伴高血压的研究中，比较了CCB和ACEI的效果，认为ACEI的心脏保护效果较CCB好，ALLHAT是迄今为止规模最大，观察时间也较长的多中心研究，证明在DM伴高血压的治疗中CCB与ACEI对冠心病事件及死亡的结果相似，其中CCB对脑卒中的效果较佳。因此，CCB在DM伴高血压治疗中也成为了一线和联合用药的主要选择之一。

(3).     利尿剂：
由于利尿剂对糖、脂代谢有不利影响，可能增加男性性功能障碍（ED），当新的降压药问世后，在DM伴高血压的治疗中受到冷漠。SHEP及ALLHAT试验的结果再次证明了利尿剂降压效果肯定。对心衰、脑卒中等事件的发生有明显的下降作用，且与新药相比，毫不逊色。因此，为了减少其对糖、脂代谢及低血钾的不良反应，减少极量，定期监测其副反应，仍可作为一线或联合用药的选择。
(4).     ß-受体阻滞剂：
除了UKPDS研究外，其余大的研究，尚无以ß-受体阻滞为主的降压药物与其他降压药的比较。由于在DM伴高血压的治疗中，ß-受体阻滞剂仍有一些需要注意的问题，如掩盖低血糖反应等。所以无更多证据表明其可用作一线用药，多为小剂量联合用药，尤其在DM伴高血压又合并CHD时。
(5).     α-受体阻滞或中枢神经抑制剂：
由于尚无长期前瞻性研究结果报告α-受体阻滞或中枢神经抑制剂的效果及安全性，在ALLHAT研究中，由于α-受体阻滞剂治疗组新发生的心衰病例增多而被停用。故目前这些药物均列在联合降压的药物选择中。
四、DM伴高血压强化治疗的小结：
目前，已有明确的流行病学的证据表明，DM伴高血压与DM事件危险性增加的关系，同时也证明，强化降压治疗可以显著减少各种事件发生的危险，强化治疗的血压达标值在一般DM伴高血压人群中应<130/80mmHg，如果DM伴高血压同时合并持续性蛋白尿>1.0g/日者，血压应<120/70mmHg。要达到这个目标值，多数的病人须联合3种或3种以上的降压药物治疗，要注意降压达标时药物的副反应，治疗费用等。
DM患者每次来诊时均应测量血压，一旦Bp> 130/80mmHg均应追查。持续超过此值应给予治疗。血压在130/80~140/90之间，可先非药物治疗3个月，如果仍不能下降到130/80mmHg一下，应立即给予降压药物治疗。如果Bp>140/90mmHg应该及时给予非药物和降压药物联合治疗。

糖尿病高血压治疗及对肾脏病变影响
林善锬
复旦大学附属华山医院   


糖尿病发生率在我国随着平均年龄的增加、生活方式的改变、以及检测方法的进步而逐年增加，已成为威胁健康的主要疾病之一。糖尿病所造成的肾脏损害，或糖尿病肾病(DN)是糖尿病重要的并发症一种。本病在西方国家现在已经成为造成慢性肾功能衰竭的主要原因，在我国，虽然现在仍以肾小球疾病为主，但据最近几年几个大城市的推测，这种趋势早晚也会在中国出现。糖尿病肾脏病变的临床表现主要有高血压、蛋白尿、肾病综合征，再以后是进行性肾功能衰竭；另外在肾脏病的同时常合并：心脏、脑血管以及眼底并发症。高血压在糖尿病的发病很高，据报告，糖尿病并不伴有肾脏损害者中，71％有合并高血压；合并有微量蛋白尿的则90%有高血压；合并大量的白蛋白尿亦即是蛋白尿>0.5g/24h者有高血压者是93%。高血压对肾脏病损害的进展有着非常密切的关系。在过去的9个大型的临床试验，对比了在不同的高血压背景下，对肾脏功能损害进展的影响，以GFR每年每分钟下降的速率表示。结果显示凡收缩压在155以上，肾小球滤过率下降为12ml/分/年，如果血压下降到140左右，下降的速率可以减慢到8ml/分/年，也就是如果把血压进一步下降，即收缩压130左右，肾小球滤过每年下降的速率甚至可以达到2ml/分/年左右。
糖尿病另外一个最主要表现是蛋白尿，又分为微量蛋白尿，(24小时的白蛋白是大于20mg但不超过300mg)；白蛋白尿（24小时白蛋白要超过500kg）；大量的蛋白尿。微量白蛋白尿，不仅反应了在肾小球内有滤过过高，以及滤孔的功能有障碍，还反映了整个心血管系统的内皮功能损害，所以可以作为一个窗口，来了解整个心血管内膜的情况。
糖尿病的发病机制比较复杂，主要是由高糖所造成的一系列的后果。包括由于血流动力学障碍，导致蛋白尿的形成、以及血流动力学和代谢障碍综合造成的生长因子、细胞因子、化学趋化因子、氧化应激等等综合结果。
糖尿病的病程可以分为临床前期和临床期两大时期。根据mogansen分类，可分为5个时期：临床前期的第一期，表现为肾小球血流动力学的明显不正常，GFR比正常人要高，此时肾脏并没有明显的病理改变；其后，肾小球滤过率稍微下降，但是，还维持着正常的偏高值，但肾脏病理上可以检测到一些轻微的改变，比如，系膜细胞的轻度增生，但没有微量白蛋白尿。在第三期，即最早的临床期，特点是出现微量白蛋白尿，此时肾小球滤过率仍正常，但可检出微量白蛋白尿，部分人之后出现明显蛋白尿，但尚无浮肿等。再以后进入蛋白尿期，也就是以肾病综合征为主要临床表现。此时肾小球滤过率急剧的下降，并有明显的高血压。肾病综合征的时期持续并不太长，迅即肾功能急剧恶化，最后，进入到尿毒症并合并众多的心血管并发症。
血流动力学的改变为早期糖尿病肾病的特殊表现。正常的肾小球内跨毛细血管滤过压维持相当恒定状态，这种滤过压稳定的维持，主要靠三个大机制并通过对于控制肾小球入球或出球小动脉的平滑肌阻力的改变来完成。三大机制包括：通过控制受到全身容量、压力各种各样成份的改变而改变的各种血管活性物质的调节，使其对入球小动脉和出球小动脉，收缩或舒张作用改变，达到控制肾小球囊跨膜压力的结果；另外一个机制是管球反馈，第三部份是通过由滤过的情况的改变而影响到达肾脏髓质的血管内的压力成份进而改变髓质间质的压力，反馈性的滤过影响肾小球滤过。由于这三个机制的紧密调节，肾小球囊里压力在正常情况下在相当范围改变血压的背景下(70-160mmHg)，仍然维持恒定。糖尿病时，肾脏自我调节机制很早就遭受到破坏，表现为，肾小球内跨毛细血管压力较轻易地随着全身压力的改变而改变，从而造成肾小球内跨膜血压的增高。心钠素分泌过多、蛋白糖基化早期产物积聚、蛋白激酶C(PKC)的过度激活等被认为其造成原因。
高糖所造成的另外一个结果是多元醇通路被激活。由于醛糖还原酶的作用，细胞内的山梨醇积聚过多，以致高渗而直接造成高肾性的损害；另外葡萄糖代谢的不正常使钠钾ATP酶活性下降，细胞代谢产生障碍，PKC被激活后也都参与了糖尿病肾病的发生。
蛋白糖基化及其高级产物的形成，是DN发病的另一机制。蛋白糖基化的高级产物亦即AGE，可以造成对胶元纤维的构型的改变，并使相互之间的胶元纤维构连在一起，从而改变了原始性质，高级蛋白糖基产物还具有非常强的超氧化的作用。晚期的蛋白糖基化产物还使许多参与肾脏基本功能蛋白包括激素蛋白、调节蛋白、信号蛋白等等糖基化，以致功能的不正常。蛋白高级产物可以介导许多细胞性的损伤介质的激发，包括白介素－1、肿瘤坏死因子TNF－α和β、血小板衍生性的生长因子（PDGF）以及反应性氧代谢产物等。蛋白糖基化产物的高级产物可以通过引导核转录因子或NKkB导致内皮素，以及血管粘附性分子生成，晚期蛋白糖基化产物还可以淬灭一氧化氮，造成许多不良的后果。
肾小球内的压力过高，也就是PGC过高，在糖尿病肾脏病变的过程中起了很重要的作用。首先PGC过高，可以导致蛋白尿的形成进而在肾小管重吸收过程中激活许多的细胞因子；PGC过高，又可以直接对肾小球的血管内皮细胞和系膜细胞产生机械性的刺激，也可以促使粘附因子、化学趋化因子和生长因子表达的过高。这种压力过高又同时使在局部的血管紧张素II生成过多，后者作用在出球小动脉，使它收缩，以致PGC进一步增高；另一方面又作用在临近的肾小管上皮细胞，促使它们也表达粘附因子、化学趋化因子和生长因子等，最终造成广泛肾小球的硬化，小管间质的纤维化，以致整个肾单位的损失。
DN的病理主要表现为细胞增生，纤维化广泛的形成，以及炎症细胞的浸润，三者和血管紧张素II直接或间接作用都有关。血管紧张素II除刺激AT1受体，产生血管收缩和分泌醛固酮外，还可使细胞增生并促进凋亡、纤维化形成、血栓形成，以及超氧化作用的形成等等。再者，在糖尿病肾病本身，全身的肾素血管紧张素系统常处在一种不稳定的状态，大多虽然基础的肾素分泌水平和正常人相似，但在可能引起肾素分泌过多的刺激下，肾素分泌率比正常人明显增高，在血糖过高的背景情况下更为剧烈。所以糖尿病肾脏病变的治疗，除控制血糖外，最实际，最切实可行的是控制血压，以及阻断肾素血管紧张素系统。
糖尿病肾病通过阻断肾素血管紧张素系统为主的降血压的治疗在最近几年来有很多的大型临床试验得到的验证。在I型糖尿病的Lewis试验证明ACEI（卡托普利）的有利作用；在RENAAL试验中和对照组相比，虽然它们降低血压的背景、程度没有明显的变化，但是血肌酐加倍的时间比用其它药物这组发生率明显减少，危险率下降25％；对终末期肾病发生，危险性也下降28％，在另一个大型PRIME临床试验中，使用ARB组，从微量蛋白尿转为大量蛋白尿的发生率比比用一般的降压药为少。在IRMA II实验中，不但用ARB组可以使微量白蛋白尿转为明显蛋白尿的发生率减少。同时还可以使一部分的微量白蛋白尿病人，转为正常。
在上述实验中，糖尿病的肾脏病变的进展，一方面是通过有效降低血压，另一方面则是通过明显的降低蛋白尿而致，这种蛋白尿的减少在使用ARB这类药物中间有独特的意义，在RENAAL实验中，用氯沙坦组的病人三年观察中，蛋白尿减少达到42％，而在对照组中蛋白尿并没有减少，最后反而增加。阻断RAS以延缓肾脏病进展，显然还与减少了血管紧张素II作用后以致肾脏组织细胞外基质的成份的积聚减少以及细胞周期不正常的纠正等有关。
应用血管紧张素II受体阻滞剂，在糖尿病肾病中，对心血管的并发症，也有一定的好处。其中机制较为复杂，包括影响动脉粥样硬化的过程；改善胰岛素代谢，改善血管内皮功能，减少蛋白糖基化高级产物的产生，以及防止高尿酸血症等等。