体重超重和肥胖或腹型肥胖
中国成人正常体重指数（BMI: kg/m2）为19~24，体重指数≥24为超重，≥28为为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。我国人群血压水平和高血压患病率北方高于南方，与人群体重指数差异相平行。基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。
腹型肥胖：中国成人”代谢综合征”腰围切点的研究表明，我国中年人随着腰围增大，”代谢综合征”成分聚集的OR值显著增高；腹部脂肪聚集和危险因素的增加有密切关系。以男性腰围≥85cm、女性≥80cm为切点，检出”代谢综合征”的假阳性率和假阴性率相对较低。
我国24万成人数据汇总分析表明，BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3~4倍，患糖尿病的危险是体重正常者的2~3倍，具有2项及2项以上危险因素的高血压及糖尿病危险是体重正常者的3~4倍。BMI≥28kg/m2的肥胖者中90%以上患上述疾病或有危险因素聚集。男性腰围≥85cm、女性≥80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍，其患病尿病的危险为2.5倍，其中有2项及2项以上危险因素聚集者的高血压及糖尿病危险为正常体重的4倍以上。
    最近，国际糖尿病联盟公布的”代谢综合征”有关腹型肥胖的标准是中国人腰围男性≥90cm、女性≥80cm。有关腹部肥胖的腰围目前暂用中国肥胖工作组建议的标准，但在不同的研究中可同时参考国际糖尿病联盟的标准。有关中国腹部肥胖的腰围标准仍需进一步研究。

表2 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系
分类    体重指数(BMI)        腰围(cm)
        （kg/m2）        
                      男：<85          85-94          ≥95
                      女：<80          80-89          ≥90
体重过低**<18.5               —             —             —
体重正常    18.5-23.9       —           增加             高
超重    24.0-27.9       增加           高             极高
肥胖    ≥28               高           极高             极高
*相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集； **体重过低可能预示有其它健康问题
（中国肥胖工作组，中华流行病学杂志2002年23期）
注：为了与国际数据可比，在进行BMI数据统计时，应计算BMI≥25及≥30的数据。为了全面评估，也可计算腰围男≥95cm及女≥90cm的数据。


不同身高时超重和肥胖的标准

　　
身高（厘米）          超重（公斤）          肥胖（公斤）

150                          >54                      >63

155                          >57.7                    >67.3

160                          >61.4                    >71.7

165                            >65.3                  >76.2
 
170                            >69.4                  >80.9

175                            >73.5                  >85.8

180                            >77.8                  >90.7

高血压与肥胖 

    影响原发性高血压的因素众多 ,一类是比较明确公认的危险因素 ,如年龄、性别、体重、饮食、饮酒和遗传因素等 ;一类为可能或不定论的危险因素 ,如吸烟、微量元素、心率、缺少体力活动和社会心理因素等。目前全球肥胖病发生率呈上升趋势 ,与肥胖相关的疾病 (包括高血压等 )的患病率也急剧升高。流行病学调查发现 ,体重和体质指数 (ＢＭＩ)与血压水平呈正相关关系 ;研究发现 ,ＢＭＩ是原发性高血压的一个独立危险因素。当今 ,高血压与肥胖均为我国的常见病、多发病 ,二者的关系密切。 　　肥胖是心血管疾病的主要危险因素。高脂膳食、静止的生活方式和遗传是肥胖发生的主要原因。肥胖的标准是根据ＢＭＩ为基础确定的。ＢＭＩ值为体重 (ｋｇ)除以身高 (ｍ)的平方 ,是判断肥胖程度的常用指标 ,和肥胖伴发病的发生及死亡率相关。针对亚洲人的研究结果 ,ＢＭＩ<23ｋｇ/ｍ2时 ,心血管病的死亡率最低 ;ＢＭＩ >23ｋｇ/ｍ2时 ,心血管病的危险因素增加 ;ＢＭＩ>24. 9ｋｇ/ｍ2时 ,相关疾病的危险性增加3倍。亚洲人最适宜的ＢＭＩ为 18. 5～ 22. 9ｋｇ/ｍ2;ＢＭＩ≥ 23ｋｇ/ｍ2为超重 ;ＢＭＩ≥ 25ｋｇ/ｍ2为肥胖。 　　20世纪 80年代以来 ,多项研究表明 ,超重、中度以上饮酒和高盐膳食这三大因素与高血压的发病显著相关。肥胖属于高血压的危险因素之一已属定论。文献报道 ,随着ＢＭＩ的增加 ,血压进行性增高 ,肥胖与血压呈正相关。我国一项研究表明 ,在控制其他危险因素后 ,ＢＭＩ每增加一个单位 (ｋｇ/ｍ2), 5年内发生高血压的危险性增加 9 %。中美心血管病流行病合作研究提示 ,ＢＭＩ每增加 3ｋｇ/ｍ2, 4年内发生高血压的相对危险增加 50%以上。其他资料也显示 ,肥胖是预测和加重心血管疾病的独立危险因素。胰岛素抵抗、神经内分协调节紊乱、交感神经活性和ＲＡＡＳ等在肥胖相关高血压的发生与维持中可能起重要作用。有高血压和肥胖家族史者的后代的血压与体重均会受到明显影响 ,说明二者的发病有遗传倾向。 　　多数学者对高血压伴肥胖者首先推荐非药物治疗措施 ,经过改变不良的生活方式对减肥的效果欠佳时 ,可考虑选用减肥药。减轻体重后血压仍较高者 ,则须给予药物降压治疗 ,最佳的药物选择是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、ＡＣＥ抑制剂、钙拮抗剂和α -受体阻滞剂 ,因为它们可以干预高血压伴肥胖等疾病的某些病理生理状态。

高血压肥胖 :先降压 ?先减肥 ? 


我的体重严重超标 ,并患有高血压病。请问我是先降压还是先减肥 ?辽宁大连黄祖群一般来讲 ,体重超过标准体重 10%称为超重 ,超过 20%称为肥胖。在肥胖者中高血压病的发生率显著高于非肥胖者。肥胖促使高血压发生的原因是肥胖病人体内脂肪组织大量增加 ,使血液循环量相应增加 ,也使小动脉的外周阻力增加 ,心脏必须加强力量 ,增加心搏出量 ,以保证外周组织的血液供应。由此而致的小动脉硬化及左心室肥厚 ,促使高血压发生 ,加上肥胖病人中存在一定程度的水钠储留 ,进一步增加了血液循环量 ,加重高血压。 　　肥胖者可以引起高血压 ,但有不少肥胖者血压也在正常范围内 ,这可能与机体本身的代偿能力有关。 　　对于肥胖者 ,减轻体重是防止高血压发生的有效措施。对于已经发生高血压的肥胖者 ,在体重减轻后 ,高血压可得到自行缓解。经研究表明 ,相对体重减轻 10%可使血压下降 0. 88千帕 (6. 6毫米汞柱 ),服药的高血压患者 ,如体重降低 5%,可增加药物的降压效果和减少药物剂量。 　　减轻体重的最好办法是减少热量的摄入和增加运动量。有人认为减轻体重就是尽量少吃饭 ,这种认识不全面的。因为减轻体重主要是减去体内过剩的脂肪。肥胖指的是脂肪细胞的肥大 ,不是脂肪细胞数目的增加 ,减轻体重使肥大的细胞变小 ,并不影响肌肉组织。如果采取单纯少吃饭的方法减体重 ,会使脂肪减少的同时 ,非脂肪组织也在减少 ,操之过急还会出现头晕、心悸、乏力等症状 ,对人体的整个健康都是不利的。减轻体重的正确方法是有计划地逐步减少热量 ,原则上以原来的热量摄入水平为基础 ,每次减少原热量的 20%— 40%为标准。热量的减少幅度必须由自己的身高、工作量及耐受程度来决定。与此同时 ,还要与经常性的体育结合起来 ,可采取中等强度的项目 ,如散步、慢跑、打太极拳、保健操等 ,可根据自己的爱好和身体状况选择。但有一条原则就是要循序渐进 ,长期坚持。

告别“肥胖的辉煌” 

人一旦肥胖 ,不但体态臃肿 ,行动迟缓 ,而且心血管毛病便会接踵而至。企业也一样 ,过于肥胖就会“尾大不掉” ,导致消耗过大形成“虚脱” ,最终也难以为继。因此 ,企业“减肥”也势在必行。 　　2003年底 ,拜耳公司在近 20年 7次大规模收购迅速扩大经营规模后 ,完成了历史上最大一次的“瘦身”计划 ,将旗下部分化工和标准企业分离出去 ,另成立了一个新公司。此前 ,宝洁公司也拟定了 2005年的“瘦身计划” ,将削减一些边缘小型分销商 ,只留下与该公司配合最密切的大型分销商。 　　毋庸赘言 ,企业最重要的使命是创造利润 ,并延伸自己的社会使命。企业核心的东西是利润 ,而不是营业额或规模的大小 ;如果没有利润 ,企业既不能生存 ,也不能完成社会使命。诚然 ,运用“加法”扩大企业规模 ,增加营业额 ,也可以增加利润。但在经济尚未真正复苏 ,或是处于一种微利时代的时候 ,如同在恶劣的自然条件下 ,庞大的恐龙将因缺乏食物先行灭绝一样 ,规模庞大的企业 ,也会因人力、资金、管理力量的分散以及管理成本过高等 ,造成“肥胖的辉煌” ,成为空心大萝卜 ,中看不中吃 ,使利润增大过于缓慢 ,甚至总体利润减少 ,直至危及生命。“无所不备 ,则无所不寡。”这是孙子兵法中的辩证法。制胜之道在于“我专为一 ,敌分为十 ,是以十攻其一也”。有所为有所不为 ,有所不为才能有所为。台湾联华集团为集中本业经营 ,获取更大利润 ,近年推动“瘦身计划” ,将与本企业较不相关的附属公司或投资项目剥离出去 ,效益凸显 ,成绩斐然。日本的八佰伴 ,原本盛极一时 ,如日中天 ,终因过度扩张 ,疏于管理 ,毁于一旦。 　　为了保持旺盛的生命力 ,在战略上作一些“瘦身”舍弃 ,丢车保帅 ,过程固然有些痛苦 ,但日后强身健体 ,大有裨益。

高血压为何对肥胖者“情有独钟” 

在很多人的印象中 ,胖的人容易得高血压 ,似乎高血压对他们“独有情钟” ,这种说法有没有根据呢 ?很多学者带着这个问题作了调查 ,结果证明 :胖的人得高血压病较不胖的人多 2─ 3倍以上。在中年妇女高血压病病人中 ,肥胖的人占大多数 ,因为这种年龄多处在绝经期前后 ,受内分泌变化的影响较大 ,故容易得高血压病。同时内分泌的紊乱也极易趋向肥胖。 　　那么 ,肥胖与高血压病究竟有无关系呢 ?流行变学调查肥胖程度与血压呈正相关。肥胖患者可引起体内血容量及心排出量增加 ,肾素─血管紧张素系统活性增高引起小血管收缩 ,另外 ,可使肾上腺能活性增加致使分泌升压物质 ,这些原因均使血压升高。 　　但是 ,血压是否能升高 ,不能单纯从体型胖或瘦来确定。外型肥胖的人虽然易患高血压病 ,但如果他注意劳逸结合 ,生活有规律 ,也不一定会得高血压病。相反 ,外型消瘦的人如终日精神紧张、心神不宁 ,患高血压的可能性还是很大的。 　　因此 ,肥胖的人不必过分顾虑自己是否易患得高血压病。如果发现自己的体重增长过快 ,应该去找医生检查一下 ,查明发胖的原因。但适当地节制饮食 ,同时进行相应的体育锻炼 ,并定期测量血压 ,防患于未然 ,还是有益的。对已患高血压的肥胖患者则应更重视积极防治和控制血压。中西医复方制剂黄浦牌珍菊降压片 ,具有服用量小、降压快而平稳、长期服用无明显副作用等优点 ,颇受患者欢迎 ,成为高血压患者常备常用的药。

更年期更须防肥胖 

更年期妇女的健康问题不少 ,常会有慢性疲劳、肥胖、骨质疏松、冠心病、妇科疾病等,其中较易疏忽的是慢性疲劳和肥胖。 　　由于女性更年期大多处于 45- 50岁 ,这一年龄阶段无论男女都容易产生体重增加和肥胖 ,而这种情况又易被人们误认为是一种自然经历 ,俗称“发福”。所以 ,有许多更年期妇女对于体重增加和肥胖并不以为然。其实 ,更年期妇女发生肥胖并非正常现象 ,更不是所谓的自然经历 ,而是由于在肌体内分泌变化的前提下 ,不良生活方式所引起的不良后果。医学界人士认为 ,妇女进入更年期后 ,雌激素水平的下降可使肌肉蛋白合成减少 ,相反脂肪合成增加 ,加之脂肪分布的变化 ,脂肪向腹部、背肩、腰臀、乳房部位沉积 ,因而易形成以腹部肥胖为主的苹果型肥胖状态 ,即“发福”体型。如果在这一时期不注意控制热量的摄入 ,好静不好动 ,不重视适当的运动和进行体格锻炼 ,极容易发胖。 　　众所周知 ,肥胖会增加心脏负担 ,而且极易伴发糖尿病、高血压、动脉硬化、冠心病、胆石症等 ,对健康十分不利。据报道 ,更年期妇女的肥胖发生率约为 15%- 20%,对此应加强保健 ,积极防治。防治肥胖的重点 ,一是合理调整更年期的营养 ,适当限制热量和脂肪的摄入 ,增加蛋白质、维生素和纤维素的摄入比例和量 ;二是建立良好的饮食习惯 ,保持饮食多样化 ,粗细粮搭配 ,荤素搭配 ,且必须吃好早餐 ,晚餐则应限量 ,一日三餐比例以 3∶ 4∶ 3为宜 ;三是坚持经常性的运动 ,可根据自身状况及爱好 ,选择适宜的体育锻炼项目,每日至少运动 30分钟以上 ,以消耗脂肪 ,防止体重增高 ,以保持正常体态。

肥胖与高血压

    肥胖伴有高血压是一个常见的临床问题，流行病学的研究表明，肥胖是高血压的重要危险Ｈ秦之一，高血压发病的相对危险性随体重指数的增加而明显增加，同时，肥胖和高血压二音均是心血管病的重要危险因素，而且二者Ｍ时存在时，其危险因素更加重。据统计，高血压病的发病率为10-15％，其中有１０一４０％伴有肥胖或过重。
　　一、肥胖症（Ｏｂｅｓｉｉｙ）展营养失衡、脂肪堆积过多，体重增加的疾病，主要表现为脂肪组织量过多和／或脂肪组织与其他软组织的比例过高。

　　通常体重与身长有一定的比例，如超过正常则就出现厂体重过重（Ｏｖｅｒ Ｗｅｉｇｈｉ）或肥胖症（Ｏｂｅｓｉｉｙ），目前计算体敢的常用方法是体重指数（ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ， １３ＭＩ），ＢＭＩ＝体重／身高（米2），正常值为２５以下，大于３０肯定是过重，而大于４０者肯定属于肥胖症。另一个方法是计算理想体重，它等于身高（ｃｍ）105，或［身高（ｃｍ）- １００１ｘ ０．９（男）或０．８５（女），超过理想体重的１０一２０％称为超重，而超过理想体重的２０％为肥胖症。内某些疾病引起的肥胖称为继发怜肥胖，例如：因染色体异常所致的遗传性疾病ｐｒａｄｅｒ- ｗｉｌｌｉ Ｓｙｄｒｏｍｅ， ＬａｕｒｅｎｃｅＭｏｏｎ- ＢｉｅＩ１ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ等等；下丘脑垂体的炎症、肿瘤、创伤、皮质醇增多症，甲状腺机能减退症、性腺机能减退症）胰岛细胞瘤以及糖尿病等等。相对而言单纯性肥胖的原因很难阐明，大多与遗传、环境、行为、生活方式、体力活动、营养饮食等因素密切相关。在我国肥胖症的发病率较欧美西方发达国家相对较低，且肥胖的程度也较轻，但近年来随着社会文明程度和生活水平的提高，以及饮食结构的改变，肥胖症发病率有逐渐增高的趋势，尤其是在儿童和青少年中，过重和肥胖的发病率有上升的倾向，随之而来的危险因素不断增加，值得引起人们的关注…

　　单纯性肥胖症的病因及病机至今尚未完全明了。总的来说是由于机体能量的摄入大于消耗，造成热量过高、过剩、集聚过多，使体内脂肪合成增加，并以付油三脂形式贮存１皮下及内脏的脂肪组织内，使总的体重增加。从流行病学角度调查研究发现，父母均有肥胖者，其子女发生肥胖的机率为８０％，而乙方有肥胖者仅为５０％，但其遗传方式未能肯定。近年来Ｚｈａｎｇ等首次克隆了人的肥胖基因（ｏｂｅｓｅｇｅｎｅ），并发现厂基因编码的ｍＲＮＡ表达产物一肥胖蛋白（ｏｂｅｓｅ ｐｒｏｔｅｉｎ， ＯＰ）， Ｏｐ是一个分子量为１６０００的小分子蛋白，它是具有调节体重和代谢的激素样作用的循环因子，不仅能通过血脑屏障作为下丘脑饮食中枢的传人信号，同时也以旁分泌、臼分泌方式调节脂肪组织的代谢功能，外通过调节食物摄人和能量消耗而控制体重。

　　中枢神经系统可调节食欲和营养物的消化和吸收。动物实验发现，对下丘脑腹内侧核的刺激可引起拒食，而破坏该区可引起多食，临床上可见下丘脑或边缘系统的炎症肿瘤、外伤千术可引起肥胖。食欲受精神因素影响，小枢神经系统是通过过饱信号、肠胃道肌伸张受体、化学感受器、渗透压感受器等信号以及交感神经体系传入中枢等方向调节食欲，另外神经肽激素参与进食的过程，如：缩胆囊素（饱感）、蛙皮素、胃动素、生长抑素、胰岛素、内啡肽、神经肽Ｙ、计丙肽、血清素、儿茶酚胺、γ-氨基丁酸、雌激素等等。肥胖症与生长因素有关，脂肪组织的肥大可由于脂肪细胞的体积增大（增生型），脂肪细胞的体积增大（肥大型）或＝者同时存在所致。肥胖的类型、形态与性别有关，一般来讲男性主要以上半身肥胖的形式为主，女性主要以下半身肥胖的形式为主，表现在腹部、髋部、臀部及大腿内侧等部位脂肪组织增厚。据研究男性的肥胖主要是以肥大型的为主，而女性肥胖主要是以增生型为主的，其中以肥大型的减肥效果较好。增生型效果较斧，这也就是女性肥胖者减肥后体形较难恢复的原因所在。

　　二、肥胖通过容量负荷、胰岛素抵抗、交感活性增强、外周阻力血管变化，肾素一血管紧张素系统和心房利钠素的变化以及类固醇激素的差异等因素，在高血压的发生和维持中起厂重要作用。

　　有人发现肥胖者的血糖、胰岛素及Ｃ肽值明显高于非肥胖者，遗传因素和超重，对胰岛素抵抗有相加作用，在胰岛素抵抗或高胰岛素血症时引起脂质代谢紊乱，脂肪积沉于体内，同时义反过来加重胰岛素抵抗。高血压病人中糖耐量降低者约为４６．７％，因此，肥胖者与高血压病、糖耐量有一一定的内在联系，实践证明通过控制饮食，增加体力活动及适当的耗氧运动，可改善血脂、血糖，使体重降低，血压下降，血压与体重呈正相关，有人通过低热量饮食及中等量的运动１周使体重卜降４．６ｋｇ，血压得以下降，其中收缩压下降１．７３kpa，平均压下降１．２Ｋｐａ，舒张压下降１４７Ｋｐａ，也有人指出通过相关分析表明，在女件体重减轻比例与舒张压降低呈显著相关，即体重下降３．９ｋｇ可使血压下降２．９／２．３ｍｍＨｇ。笔者通过多年临床实践发现许多肥胖高血压患者，通过限制热量摄入、增加有效的合理的体育锻炼与运动或适当应用减肥食物与药物，使体重从明显的中度以上肥胖下降至轻度肥胖，甚至接近正常，对其血压的减低有明显的作用，且易十用比平时剂最更小的药物很好地控制血压，不但用药量减少且其生活质量得到明显提高。气短、乏力、胸闷、头胀等高血压症状明显改善、减轻，体力得到明显恢复。因此，在有肥胖或体重过重病人的高血压治疗中，首先应提倡减肥、减重的治疗，以使高血压的治疗达到合理、有效的最佳水平。

　　近年来随着分子生物学水平的发展，肥胖的研究有大的发展，有人发现脂肪组织内含有非常丰富的心房利钠肽清除受体信使（Ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ Ｐｅｐｔｉｄｅｓ Ｃ１ｅａｒａｎｃｅ ＲｅｃｅｐｔｏｒＭｅｓｓｅｎｇｅｎ ｍＲＮＡ）而空腹时其水平受抑制，研究者认为肥胖者通过利尿肽激素的调节作用影响盐敏感性及容量因素，对高血压的发生和维持起厂重要作用。

　　三、肥胖高血压的临床特点是高心输出量和低外周血管阻力，在肥胖高血压的临床处理中应注意以下几个方面：

　　肥胖者相对于非肥胖者血压较高。

　　２、肥胖者测压时其袖带的长度（４２ｃｍ）及气囊宽度（12-15ｃｍ），较正常老应有适当的增加以防止测量中误差。

　　３、肥胖高血压患者减重能有益于血压的下降，是降压治疗中必要的先行的步骤，也是提高疗效、合理治疗的重要方法，肥胖者减重也可降低高血压的发病率。

　　４、肥胖高血压降压药作用相对较小，应注意药物剂量的个体化及药物的顺应性。

　　５、合理的肥胖高血压治疗用药，从理论上讲应以β阻滞剂（降低心输出量）、α受体阻滞剂（降低交感神经活性）及利尿剂（降低血容量）较为适合。有报告比较β阻滞剂与钙拮抗剂的疗效发现β阻滞剂对肥胖病人疗效较好，钙拮抗剂对非肥胖病人疗效较好。也有报告提示可乐啶及利尿剂对肥胖高血压治疗效果比作肥胖者好。晚近有资料表明钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂在肥胖高血压的治疗中显著有益，对肾脏的保护作、对胰岛素抵抗的改善作用以及时交感神经功能的抑制均有利于肥胖高血压的降压治疗；

　　６、肥胖病人中脂溶性和非脂溶性药物的作用不同。在选择药物时应加以注意。

    （上海第二医科大学瑞金医院、上海市高血压研究所顾蓉梅）

香港医生警告：睡眠窒息多胖童埋高血压炸弹

肥胖是导致睡眠窒息症的其中一个主因，香港广华医院400多名睡眠窒息症儿童患者中，四至五成属肥胖，25％被界定为严重的睡眠窒息者，大多数更属超重痴肥一族。医生警告，研究已发现，患有睡眠窒息症的小胖子，夜间睡梦时高血压情况严重，惟日间量血压时往往发现不到，令此“计时炸弹”不被察觉。

　　 香港广华医院儿科顾问医生吴国强说，儿童睡眠窒息症的成因主要为肥胖，和有过大扁桃腺或有增殖体（即鼻咽淋巴腺发大）。该院现时400多名睡眠窒息症儿童患者中，四至五成有肥胖问题，三至四成扁桃腺发大，一至两成有增殖体。约100多名被介定为严重睡眠窒息的患者中，极大部分更属痴肥一族。

　　 由于睡眠窒息会增加心脏负荷，令血压升高，就如在身体埋下一个计时炸弹，有见及此，广华医院11月将展开一个小胖子减肥计划，与私家营养师和物理治疗师合作，为期3个月至半年，从控制饮食和增加运动入手，“密集式”控制体重，并仔细检查肥胖儿童出现器官疾病如心脏问题、呼吸系统毛病或血压高等的严重性；计划招募30至50名小胖子参与。

　　 至于另一患睡眠窒息症的高危群组——唐氏综合症儿童，因先天已属面部扁平下巴后退令咽喉下塌，加上较多肥胖问题，故较易出现睡眠窒息情况。不过，吴国强的一项研究发现，患有睡眠窒息的唐氏综合症儿童，只有约四成有鼻鼾病症、15％有观察性呼吸窒息，相对一般患睡眠窒息的儿童全部均有鼻鼾等明显病症，较不易被察觉。（国际在线）

肥胖性高血压

全军高血压代谢病中心、重庆市高血压研究所、第三军医大学大坪医院    祝之明 陈静     据统计,我国居民超重率为17.6%,肥胖率为5.6%.,二者之和已近总人口的1/4。高血压是最常见的肥胖相关性疾病,流行病学调查显示肥胖人群中患有高血压的比率已超过50%。既往仅将肥胖视为高血压的危险因素,归入原发性高血压范畴。近期研究显示血压只是高血压相关疾病链中的一个重要环节,许多代谢因素如肥胖或糖脂代谢异常等均可通过损害血管内皮导致血压升高。我们暂且将与代谢疾病有明确因果关联(排除继发性高血压)、通过纠正代谢异常有助于控制血压的高血压称之为代谢性高血压,包括糖尿病相关、血脂异常相关的高血压和肥胖性高血压等。肥胖性高血压在诊断、病理生理机制和治疗方面都具有特殊性。     诊断     明确肥胖类型和体内脂肪分布     除按标准方法测量血压外,对肥胖的正确判定尤为重要。常用的肥胖指标包括体质指数(BMI)、腰围(WC)和腰臀比(WHR)等。BMI可反映肥胖程度,但不能反映体内的脂肪分布,且受骨骼和肌肉含量等影响。WC和WHR可反映肥胖类型,但不能定量反映腹部皮下脂肪与内脏脂肪的分布情况。     内脏脂肪堆积导致的腹型肥胖被认为是肥胖相关疾病及死亡的独立危险因素。临床上应用CT或MRI在腰椎(L)4-5水平定量分析内脏脂肪的分布,是诊断腹型肥胖的金标准,但存在价格昂贵、不便于常规应用等问题。有研究表明高血压患者内脏脂肪面积增加,且与血压呈显著正相关。我们最近观察到未经治疗的女性高血压患者皮下脂肪含量与血压呈负相关,男性高血压患者腹内脂肪含量与血压呈正相关,提示腹部脂肪分布与血压的关联存在性别差异。     发病机制     体内脂肪对血压的影响     肥胖性高血压的发病机制较复杂,交感神经系统激活在其中发挥重要作用。近年发现,脂肪组织不仅储存能量,也是一个重要的内分泌器官,可释放瘦素、脂联素、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子α等。脂肪因子和炎症因子的异常分泌可损害内皮功能,使血管平滑肌细胞增生、移行和泡沫细胞形成、血小板黏附聚集,并导致动脉粥样硬化和血压升高。     肥胖性高血压患者常有高瘦素血症和低脂联素血症。瘦素升高可激活交感系统、增加氧化应激、减少一氧化氮、促进钠的重吸收,从而使动脉血压升高。脂联素对心血管具有保护作用,可增加胰岛素敏感性,抑制炎症反应。血浆脂联素水平与血压呈显著负相关。此外,体内大多数血管外均有脂肪包裹,这些脂肪组织可释放脂源性舒血管因子作用于血管平滑肌的钾通道,使血管舒张,而高血压时脂源性血管舒张反应受损。我们将脂肪组织和血管平滑肌细胞(VSMC)共培养后发现,VSMC的血管紧张素Ⅱ受体显著上调、RhoA和Rho激酶的表达有所增加,这些信号分子在血管重构和血压调节中均有重要作用。我们的研究表明自发性高血压大鼠(SHR)的血管中膜平滑肌增厚,对缩血管物质反应增强;而肥胖性大鼠主要表现为内皮受损,血管舒张功能异常。进一步研究发现,随着内脏脂肪面积的增加,各种代谢紊乱和心肾血管靶器官损害依次出现。     治疗     生活方式干预贯穿始终     肥胖性高血压的治疗目前尚缺乏相关指南,但以合理膳食及规律运动为主的生活方式干预仍应贯穿始终,而减轻体重是高血压控制的基础。荟萃分析表明,在2年内体重每下降1 kg,血压降低1 mmHg;但2年后体重每下降10 kg,血压仅降低4.6~6 mmHg,提示血压与体重的关系复杂。低脂、低盐、低碳水化合物饮食和规律运动对控制体重和血压均有明确效果,生活方式干预的个体化和患者的依从性是决定高血压非药物治疗成败的关键。     目前尚无特异性治疗肥胖性高血压的药物,理想的药物应有减肥、改善代谢和降压几方面的作用。常用的减肥药有西布曲明和利莫那班。利莫那班属大麻素受体(CB-1)拮抗剂,可抑制食欲、改善糖脂代谢异常,有轻度降压作用。有报道噻唑烷二酮类药物能增加胰岛素敏感性,减少内脏脂肪堆积,并有一定的调脂和降压作用。某些血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可增加胰岛素敏感性、改善脂肪组织分化。β受体阻滞剂和利尿剂既往常用于肥胖性高血压的治疗,但长期大剂量服用对糖脂代谢有一定副作用。新近研究表明,西布曲明联合血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或钙离子拮抗剂有较好的疗效。目前主张对肥胖性高血压的治疗应在一种减肥药的基础上联合降压药,达到既减轻体重、改善代谢,又有效降压的目的。

同时改善肥胖等多种心血管疾病的危险因素成为可能—RIO系列试验所带来的希望

作者：胡大一 史…    文章来源：心脏病学实践   

肥胖是由于内脏及皮下脂肪过度沉积所致，其发生可能与遗传、饮食和运动习惯等因素有关。按照脂肪在身体不同部位的分布，肥胖可分为腹部型肥胖和臀部型肥胖两种。腹部型肥胖又称为向心脏肥胖或苹果形肥胖，脂肪主要沉积在腹部皮下以及腹腔内，四肢则相对较为细瘦；而臀部型肥胖者的脂肪主要沉积在臀部以及大腿部，又称非向心性肥胖或梨形肥胖。以前我们认为脂肪沉积只是机体过剩能量储存的一种方式，是人类进化过程中遗留下来的一种生理现象。如今已知脂肪细胞可分泌许多不同的物质，是一个代谢上活跃的器官。脂肪细胞有传入通路达于中枢神经系统。脂肪细胞通过种种不同的脂肪因子（如瘦素、TNF-a和脂联素等）影响β细胞的功能、肝葡萄糖生成、肌肉葡萄糖摄取和食欲调节等。肥胖尤其是腹部型肥胖与心血管疾病的危险增高相关联。过剩的脂肪组织释放的一些物质如非酯化脂肪酸、PAI-1和脂联素等，明显促发或加重一些心血管疾病的危险因素。ATP Ⅲ认为代谢综合征的患病率升高主要是由于“肥胖的流行”，肥胖参与高血压、高胆固醇血症、低HDL和高血糖等的发生。

    虽然许多国家的卫生机构对肥胖的危害进行了广泛的宣传教育，但全世界肥胖症患者仍以每5年增加1倍的趋势日益增多，目前全球肥胖者达2～5亿之多。近年来美国、欧洲以及包括中国在内的一些发展中国家，肥胖人数均在快速增多。美国肥胖人口已占总人口的1／3左右，每年肥胖造成的直接与间接死亡已达30万，是仅次于吸烟之后的第二个可以预防的致死原因。肥胖已成为现代社会的文明病，与艾滋病、吸毒、酗酒并列为世界性四大医学社会问题。世界卫生组织认为，不久的将来肥胖症将成为全球首要健康问题。

    肥胖的传统治疗方式是强调改变不良生活习惯，减少摄入热量，增加体力活动以减轻体重。多年的研究和临床经验反映，“猛烈、突击式的膳食控制（crash diets）”和“极端善食（extreme diets）”（含热卡极低和高脂肪／低碳水化合物）均很少能收长期减重之效。较有效和健康的长期减重方法是减少膳食的热卡，每日可减少500～1000卡。减重切实可行的目标是6～12个月内减轻体重约7％～10％。减重长期维持的最好方法是坚持有规律的体力活动。强调生活习惯的改变应包括进食习惯的改变（设目标，各餐内容有计划，购买食物前阅读标签以了解其不同成分的含量，进餐有规律，减少每一份菜的量，自我监察，避免周末或其他时间敞开肚子饱餐暴食）。

    上述传统的治疗方式虽然有效，但许多人由于难以改变自身的生活习惯，或者改变的力度不够、或者不能持久等种种原因无法达到减重的目标。因此，许多研究机构投入了大量研究经费开发能够辅助生活方式减轻体重的减肥药物，由于肥胖症的发病机制不明，药物研制进展缓慢。内源性大麻素系统CB1受体阻滞剂利莫那班（rimonabant）的出现，为最终控制肥胖的流行带来了曙光。

    1968年Roger等最早开始对大麻的作用机制进行研究，并于20世纪90年代提出了大麻素受体的概念。1992年，以色列的Raphael研究室首次从猪脑中提取出一种内源性大麻素样物质：N-花生四烯酸氨基乙醇（anandamine），随后又从大鼠脑中分离出了2-花生四烯酸甘油（2-AG），二者具有与大麻素极为相似的三维结构，从而提出了内源性大麻素祥物质理论，并进一步论证了体内存在与之结合的大麻素受体。目前发现体内有两种大麻素受体：CB1受体和CB2受体。CB1、CB2受体都是G蛋白耦联受体。CB1受体在哺乳动物广泛分布，脑内CB1受体主要分布于基底神经节（黑质、苍白球、外侧纹状体）、海马CA锥体细胞层、小脑和大脑皮层。

    内源性大麻素系统是由大麻素受体和相应的化学信使构成的一个生理系统，研究认为其参与体重调节和糖脂类的代谢。内源性大麻素物质与大麻素CB1受体结合后激活受体，可调节食物摄入、能量储存和消耗。研究人员认为，肥胖的产生与内源性大麻素系统长期过度活化有关。这种过度活化促进了脂肪在脂肪细胞的储存，并促发伴随胰岛素抵抗、糖耐量降低、甘油三酯升高等一系列心血管疾病的危险因素。因此，调节内源性大麻系统对机体食物摄入、能量储存和释放等的控制过程有着重要的意义。

    利莫那班是一种作用于人体内源性大麻素系统的最新减肥药物，为选择性CB1受体拮抗剂。2004年于德国召开的第26届欧洲心脏病协会年会上公布了RIO-Europe（Rimonabant in Obesity）一年期阶段性试验数据，结果令人振奋，利莫那班不仅可以降低体重和缩小腰围，而且对于体重指数（BMI）大于 27kg/m2的肥胖者还可以改善血结状况。同时，利莫那班治疗组的患者出现代谢综合征的人数，和安慰剂组相比也有显著降低。

    该试验在欧洲的40个临床中心和美国的20个临床中心进行，入选者要求年龄≥18岁，BMI≥30kg／m2；如果患者有血脂异常和／或高血压，则BMI≥27kg/m2既可入选。最终有1507名患者参加了该研究，所有的患者被随机分为3个组，分别服用利莫那斑5mg（603人）、利莫那班20mg（599人）或安慰剂。所有的病人都接受低热量饮食，在4周的洗刷期内，患者的体重应该稳定并且遵守试验对饮食的要求。1型和2型糖尿病患者排除在该试验外。

    3个组的基线情况相似，41％的病人有高血压，61％有血脂异常，41％有代谢综合征，79％为女性，平均年龄45岁，平均BMI为36．6kg／m2，平均体重为102．5kg，平均腰围109．9cm。主要终点为体重的改变，次要终点包括腰围的改变以及血脂的变化。

    3个组退出试验的人数比例类似，分别为37％、3 9％和41％。对意向治疗（intention-to-treat，ITT）群体和最终完成一年治疗的群体都进行结果分析。意向治疗分析即研究对象随机分组后，无论最终是否接受该组的治疗措施或依从性如何，在统计分析时仍纳入该组别进行分析，也就是无论患者是否退出都参与统计分析。

    在52周时，利莫那班5mg和20mg两个剂量组的患者体重分别降低了4．8kg和8．6kg，与安慰剂组的3．6kg相比均有显著性意义。完成治疗的患者群与安慰剂组体重改变的差异，要比ITT群与安慰剂组的差异大。利莫那班5mg和20mg两个剂量组的腰围分别减少了5．3cm和8．5cm，显著大于安慰剂组的4．5cm。完成治疗的患者群和安慰剂组的差异，也大于ITT群体和安慰剂组的差异。在完成一年治疗的患者中，20mg剂量组中体重降低≥5％和≥10％的比例要显著高于利莫那班5mg组和安慰剂组。

    利莫那班20mg组的患者HDL-C、非HDL-C和甘油三酯的水平，与其他两个组相比有显著改善。5mg组患者的血脂参数和安慰剂组相比也有改善，但结果不具有显著意义。20mg组中血脂参数有改善的患者有一半和体重降低无相关性。同样胆固醇降低的患者比例为15．3％，其中8．6％的患者认为与体重降低无关。

    在ITT群体中，利莫那班20mg组的患者胰岛素抵抗改善的程度（根据动态平衡模型评价指数进行评价）与安慰剂相比更大。在52周时，利莫那班20mg组患者诊断为代谢综合征的比例与安慰剂组相比更少。

    3个组的不良反应发生率类似。3个组中严重不良反应的发生率分别为8．7％、7．5％和7．5％。大多数不良反应为轻度和暂时性，包括恶心、腹泻和眩晕。精神方面根据“医院焦虑抑郁量表”进行评价，3个组间没有显著差异。

    该项试验结果支持RIO-Lipid试验的结论。两次试验中利莫那班20mg组中体重降低达到10％的患者比例类似，分别为39％和44％。

    专家认为，就目前的试验结果看，利莫那班对代谢方面的益处要超过直接减重的益处，但是仍然需要进一步的证据，包括体重减低能否维持等。还需评价该药物在心血管病人中的耐受性。

    美国心脏协会2004年科学大会上宣布了利莫那班另一项研究RIO-NA（Rimonabant in Obesity-North America）的结果，显示病人连续使用利莫那班两年仍然安全、有效。该试验共纳入了3040名参试者，入选标准和前面所讲的RIO-Europe研究相似。入选的患者80％以上为女性，平均45岁，平均BMI为37．6，平均腰围105．8cm。他们被随机分为接受利莫那班5mg、利莫那班20mg或安慰剂治疗。一年后病人再被随机分为维持治疗或安慰剂组，继续治疗一年。研究结果表明：2年后大剂量利莫那班组平均减重19磅，腰围平均减小3．1英寸。该组62．5％的病人减重超过体重的5％，32．8％超过10％。另一个重要发现是，20mg组的代谢参数显著改善，HDL胆固醇增高24．5％，甘油三酯下降9．9％，胰岛素敏感性显著增加。同时，研究还显示每一组的副作用都较小，没有出现抑郁、焦虑和恶心等情况。RIO-NA的结果与其他两项大规模的利莫那班随机化临床试验（RIO-EU和RIO-Lipid）相一致，利莫那班使病人的体重和腰围／腹部肥胖明显减少，明显改善代谢综合征。一年时取得的疗效能维持至2年且安全性良好。

    体重增加一直困扰着众多戒烟者。利莫那班和烟草使用研究（STRATUS-US）临床式验的结果表明，利莫那班可将戒烟成功率提高近1倍，同时还能预防戒烟后出现的体重增加。

    这是一项历时10周的随机、对照、双盲研究，受试者平均年龄42岁，每日吸烟至少10支。结果显示，每日服用20mg利莫那班的治疗组中，28％的受试者成功戒烟至少一个月，而服用安慰剂的对照组只有16％。同时，治疗组中戒烟成功者的体重仅增加0．45kg，对照组则多达2．72kg。在治疗组中，体重减轻最为明显的是基线体重最重者，而基线体重正常者则维持在原有水平。不同性别受试者的结果相一致。

    吸烟和肥胖是心血管病的主要危险因素之一，体重增加是妨碍戒烟的一个严重问题，许多人担心戒烟后体重增加会带来新的健康问题，因此最终放弃戒烟。而利莫那班则首次消除了人们的这种顾虑。

    CB1受体拮抗剂利莫那班把包括腹部脂肪沉积在内的多种心血管危险因素作为治疗目标，这是一个新的治疗方向。初步试验结果令人振奋。随着对内源性大麻素系统的研究逐步深入以及更多临床试验证据的积累，我们将对CB1受体拮抗剂治疗远期效果以及副作用有更充分的了解。在肥胖及代谢综合征越来越“流行”的情况下，CB1受体拮抗剂望成为我们预防和治疗心血管疾病的有利武器。