动态血压监测在临床的应用

谢晋湘


北京阜外心血管病医院高血压研究室


　　临床上，已经有越来越多的人使用非侵入性动态血压监测（Ambulatory Blood Pressure Monitoring ，简称ABPM）的方法来评估高血压的病情。人们认为了解病人24小时的血压变化比在诊室一次性测定的血压更具有诊断和判断治疗效果的参考价值。


一、监测方法：


　　最常见的ABPM仪器有两类：


肱动脉传声器检测柯氏第五音（Korotkoff Sounds）
应用袖带示波法测定压力波动
　　一般测量频率白昼为每20—30分钟一次，夜间30—60分钟一次。可以按病人要求开始或停止记录，或显示测量结果，监测期间鼓励病人记日记，这样有利于分析血压突然改变的原因。


　　进行动态血压监测时应注意以下情况：佩带袖带一般置于左上臂，左上臂应尽量保持静止状态，以免袖带松动或脱落影响测量结果。袖带充气时应取坐位或上臂垂直不动，避免上肢肌肉收缩。睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的正确性。可采取以下舍弃标准：SBP>260或<70mmHg，DBP>150或<40mmHg，脉压差>150或<20mmHg；有效的血压读数次数应该达到监测次数的
80%以上。


二、动态系统的准确性：


　　目前国际上大约有30个工厂生产40余种动态监测系统供临床选用。检测自动测试系统的准确性，并保证临床使用满意。英国高血压学会（BHS）公布了综合评价动态测试系统的方案，要求仪器至少达到B/B级。美国医疗器械联合会（AAMI）的标准为：在同一上臂ABPM与汞柱血压计测量的血压值平均差应<5，SD<8mmHg。每次使用ABPM时应与汞柱血压计进行校对。


　　当病人的心律为房颤或发生频发期前收缩时，大多数的监测器测量则不可靠，测量血压的错误可达5—20%；准确性的下降可能容易发生在老人及血压非常高时。当病人安装起搏器后，监测仪则利用QRS波来识别柯氏音，改善血压监测的准确性。


三、ABPM的参数与正常值


　　1、常用的ABPM参数有：


　　（1）24小时平均血压、白昼和夜间平均血压、最高血压、最低血压。白昼时间与夜间时间均人为规定：6am—22pm；22pm—6am。
　　（2）24小时血压趋势图。
　　（3）血压负荷：血压>140/或90mmHg的次数百分率。
　　（4）曲线下面积，计算曲线下血压升高幅度与时间的二维综合指标。
　　（5）血压变异系数，采用标准差/均数比值，表示不同时间阶段血压波动的程度。
　　（6）夜间血压下降百分率，即（白昼均值-夜间均值）/ 白昼均值，用于判断动态血压的昼夜节律状态。


　　2、ABPM的正常值：有三个国际基础研究，正常血压人群ABPM的正常值上限为：


　 人数 （例）                诊室血压（mmHg）                24小时（mmHg)              白昼（mmHg)                夜间（mmHg)
比利时人群 574                  139/90                                  132/82                        140/89                              123/74
爱尔兰人群 806                  139/91                                  132/83                      142/91                              123/74
国际荟萃分析 4577                143/91                                    136/84                    144/91                              128/77
国内协作 　 　                                                                  130/80                                135/85                        125/75


　　成人的ABPM正常范围，根据性别和年龄各有不同。可以绘画出每一个病人的24小时血压趋势图，利用2个标准差或是第5、第95的百分数决定血压的上限与下限。


　　3、ABPM与诊室血压的关系：ABPM与诊室血压呈正相关。愈来愈多的证据表明，靶器官的损害与诊所外测量（包括ABPM）的相关性较诊室血压的相关性更好，但能否将ABPM代替诊室血压作为诊断和治疗高血压的标准仍有争议。


四、ABPM的临床应用适应症


　　1、新近发现的“高血压”，偶测的诊室血压水平DBP<105mmHg，无靶器官损害证据。


　　2、临界高血压和不稳定高血压。


　　3、经合适的药物治疗后血压仍控制不满意。


　　4、尽管诊室血压得到满意控制，仍显示器官损害加重的病人。


　　5、有晕厥史或位置性低血压，最好与Holter同时进行检查。


　　6、症状支持发作性高血压，类似嗜铬细胞瘤发作。


　　7、临床试验，用少量病人就可以评估药物的治疗作用。计算降压药的作用持续时间，评价疾病的ABPM趋势图。


五、诊断“白大衣”高血压


　　“白大衣”高血压一般表现为持续升高的诊室血压与正常的ABPM，病人表现显著的血压易变性。部分原因由于紧张、焦虑所致，当测量血压时诱发一种持续的压力反应。这种“白大衣”作用并不仅限于有“白大衣”高血压的病人，也可以发生在严重的高血压病人中。性别和超重可以影响“白大衣”高血压的发病率。来自全世界24个中心的4577份ABPM趋势图与他们的诊室血压进行对比发现，24%-30%的病人考虑有轻型高血压（诊室血压DBP>90-105mmHg)ABPM趋势图正常。可能过高地估计了“白大衣”的作用，因为其中包括了部分不稳定型高血压。其他研究也发现轻中度高血压病人中“白大衣”高血压占20-40%。至今仍未明确发展成持续性高血压的比例。其中随访七年20%的病人仍为“白大衣”高血压。致死性和非致死性心血管事件与血压正常对照组类似。可
定期随访病人，药物治疗并无益处。


六、识别严重高血压


　　目前认为评估血压升高的程度与波动状况比单纯诊断高血压更为重要。正常血压的生理节奏表现，从24小时ABPM趋势图上血压呈明显的昼夜波动性，曲线呈“长柄勺”（Dipper）。血压在夜间2-4点处于最低谷，凌晨6点血压急骤上升恢复到白昼较高水平。多数人有双峰（6-10am和4-6pm）。高血压病人的血压昼夜波动曲线相类似，但整体水平较高。夜间血压的下降一般达10-15%，
但血压不能降至正常水平。30%的高血压病人这种夜间血压自然下降比正常人小，可能消失或甚至升高。对识别“非勺型”（Non-dipper）病人十分重要。因为这些病人的预后较差，提示除了终末器官的损害有加重，同时心、脑、肾并发症的发病率和死亡率也增加。其他疾病如复发性惊厥、心力衰竭和夜间睡眠呼吸暂停综合症，能逆转正常的血压昼夜波动变化。


七、预报左心室肥厚（LVH）


　　LVH不仅是高血压的结果，也是冠状动脉疾病和心脏死亡的独立危险因素。目前大多数研究显示ABPM有较大的预报LVH的价值。一项19个研究的荟萃分析发现，对预报LVH夜间血压比白昼血压差。研究推荐，24小时平均血压值能较好地预报LVH的发生发展。


八、选择和评价抗高血压药物疗效


　　ABPM在评价药物的降压作用时有其特殊价值。如果24小时平均血压降低10-12/5-8mmHg以上，或一组病人治疗后与安慰剂对比，ABPM趋势图曲线呈大部分或完全向下分离，可作为24小时血压有效控制的参考标准，同时认为应包括保持正常的血压昼夜节律以及降低清晨血压的骤升程度。目前高血压治疗强调每日服一次药，对平稳控制24小时的血压非常重要。通过谷/峰比值的评估，
了解血压控制的平稳程度，按美国FDA要求应>50%。但目前尚存在计算谷/峰比值的方法学问题。通过治疗后对血压水平、降压峰效应、降压作用、持续时间、谷/峰比值的评估，可以调整降压治疗方案与服药时间。


　　虽然ABPM对于研究和评价伴有特殊临床问题的部分高血压病人是唯一手段，但对大多数病人的常规诊断和处理并非必需。目前，ABPM技术本身还不完善，缺少正常值，检查费时，价格较贵，加之噪音、袖带充气等因素限制了ABPM的推广应用。ABPM能否在临床上推广，能否替代诊室血压仍有待进一步研究。

动态血压监测与靶器官损害

■北京安贞医院高血压科 余振球 曾荣 颜丽
自20世纪60年代末无创性全自动动态血压监测仪诞生以来，动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）技术经过30多年的发展和完善，目前已被广泛应用于临床。动态血压监测与偶测血压相比能更真实地反映24h血压水平、血压波动情况、动态脉压、血压负荷、血压变异性、降压谷峰比值等。因此，动态血压监测更有助于鉴别顽固性高血压，如“白大衣高血压”等；能更好地预示靶器官损害的程度；评价降压药的疗效，指导降压药的合理使用。
   
    1 动态血压监测常用的参数和正常值
   
    对于ABPM，按照我国专家建议，规定白昼时间段为6am～10pm，夜间时间段为10pm～6am; 白昼每15～20分钟记录一次，夜间每20～30分钟记录一次（研究表明，上述间隔次数测定所获得的24h血压均值与动脉内直接测压数据有很好的相关性）; 24h记录的读数必须达到应得读数的80%以上。目前临床上ABPM常用的参数有平均血压、夜间血压下降率、血压变异系数、血压负荷等，但越来越多的研究证实，动态脉压增高与临床主要心血管终点事件呈现正相关，并且其相关性独立于收缩压和舒张压水平。
1.1 平均血压: 平均血压包括24h、白昼、夜间的平均收缩压和平均舒张压。目前多采用的正常值是: 24h动态血压均值<130/80mmHg，白昼均值<135/85mmHg，夜间均值<125/75mmHg。 迄今为止的大量横向或前瞻性研究均已证明，24h平均动态血压或白昼动态血压均值或夜间动态血压均值与心血管并发症、无症状的脑血管疾病、早期肾小球损害等的相关性较偶测血压更好。文献曾报道1076例高血压者纵向随访16年，发现24h血压平均值低于偶测血压值10mmHg以上者要比10mmHg以下者心血管病死亡率和病残率低。在同等水平诊室血压和同等程度靶器官损害者中，较高动态血压水平更容易发生靶器官损害。Mancia等的横向研究表明，相对于诊室血压来说，24h平均血压值与高血压靶器官损害如左室肥厚、视网膜病变、血浆肌酐升高、微量蛋白尿、蛋白尿的关系更为密切。
    Moulopulos等将24h血压均值分为白昼血压均值和夜间血压均值, 他发现前者升高与心脏左室质量指数相关，而后者升高与左室后壁厚度、室间隔厚度和左室质量指数均有很好相关性，其中24h平均收缩压与超声心动图描记的舒张末直径、室间隔厚度、左室后壁厚度及左房增大的相关性更高,提示收缩压在加重原发性高血压患者左心室肥厚和左房增大的过程中起重要作用。另一位作者研究了老年高血压患者24h血压均值与脑血管疾病(腔隙脑梗塞和脑室周围白质损害等)的关系，也证实了夜间血压均值较白昼血压值要准确。
    1.2 夜间血压下降率：早在1912年Brooks和Carroll就发现人在夜间睡眠时血压最低；而夜间工作、白天睡眠者则睡眠中血压最低。大量资料表明，血压受活动和睡眠的影响，活动使血压升高，睡眠时血压降低，呈现明显的昼夜节律。血压昼夜变化规律大多呈双峰(6～8am，6～8pm)和一谷(2～3am)的长柄“勺”型；部分表现为双峰双谷(午间谷：12～14时)，估计与睡眠习惯有关。这种血压昼夜节律变化对适应机体的活动, 保护心脑血管正常结构与功能起着重要作用。血压昼夜节律受脑力、体力活动的控制，受交感神经和迷走神经平衡的昼夜节律性变化的影响及人体内激素分泌节律的调节，原发性高血压患者因上述调节机制中某一个或多个因素的异常，使血压昼夜节律异常。
夜间血压下降率 =（白昼平均血压 - 夜间平均血压）/白昼平均血压×100%，可用于判断动态血压的昼夜节律状况。当夜间血压（主要是收缩压和平均动脉压）均值比白昼血压均值下降大于10%或大于10mmHg，即为夜间血压下降或称为“勺形”血压；反之，夜间血压下降小于10%或小于10mmHg，昼夜血压曲线平缓，血压昼夜节律消失，称为“非勺形”血压 。有报道高血压病“非勺形”者在西方国家约占17%～40%，尤其是老年高血压、重度高血压及有明显靶器官损害者, 其血压昼夜波动幅度减小或消失。在继发性高血压、心脏移植及自主神经衰竭等患者中昼夜节律则几乎消失。Cuspidi等的对照研究表明，在原发性高血压早期，尽管“勺形”和“非勺形”高血压患者临床测定的24及48h血压水平相似，但夜间血压下降减少在某些靶器官损害中起重要作用，如左室肥厚、颈动脉内膜中层增厚等。Verdecchia等对 1187例高血压患者和205例血压正常者进行ABPM后进行了7 年的前瞻性随访观察，证实“非勺形”高血压患者心血管事件发生率明显高于“勺形”高血压患者。
然而，我国大样本的流行病学研究表明，无论是正常人还是高血压病患者，血压的“勺形”规律不如欧美人群那样明显,夜间血压降低者少,夜间收缩压降低与左室肥厚相关性差, 因此在我国“勺形”血压的诊断和预后意义还有待进一步观察。
    1.3 血压变异系数：血压变异性又称血压波动性，即个体在单位时间内血压波动的程度。一般分为三种类型: 瞬时变异(几秒钟到几分钟)、长时变异（24h内）和季节变异。瞬时变异大多由呼吸变化、脑力和体力活动引起; 长时变异主要受睡眠和日常活动的影响，但也有内源性因素参与, 包括中枢作用、神经反射、机械活动以及内分泌激素如儿茶酚胺、血管加压素等的影响。另外，机体压力反射敏感性下降导致高血压病患者的血压变异性增大。
采用标准差/均数比值，可计算出24h、白昼、夜间血压的变异系数，用以表示不同时间阶段血压波动的程度。不少研究表明在高血压病中, 不论何种平均血压， 血压变异性大小与靶器官损害明显相关，血压波动大的高血压患者，其靶器官损害的发生率与严重程度均明显升高。研究证明，与青壮年组相比，老年人24h血压波动范围大，而且血压高峰持续时间长，低谷持续时间也长，即血压越高，血压波动性越大。有人发现，在夜间血压下降率大于20%的老年人中，脑血管疾病，如静止性脑血栓形成发生率明显增加。一些作者观察到高血压病中血压变异性增高的患者，其颈动脉、眼底动脉和左室肥厚的发生率分别较血压变异性正常的患者高3. 5、2.5和1.8倍。血压急剧升高可引起心肌梗死、猝死、脑卒中和短暂性心肌缺血发生率明显上升。近来Kikuya报告了对1542例40岁以上人群随访8.5年发现：ABPM的血压和心率变异性是人群心血管病死亡的独立危险因素。

1.4 血压负荷：血压负荷是指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。有作者报道收缩压或舒张压负荷>30%时，可有显著的心室舒张功能下降。White等以清醒时血压均值＞140/90mmHg，睡眠时血压均值＞120/80mmHg作为不正常血压负荷进行研究，结果表明24h血压负荷与左室质量指数呈正相关，与左室充盈率呈负相关，提出收缩压及舒张压负荷＞40%是预测左室功能不全的指征，左室肥厚或舒张功能减退时可达60%～90%，故对动态血压提示血压负荷＞40%的患者应积极治疗，以防止靶器官损害的发生。然而Lee等发现一组健康老年人的收缩压和舒张压负荷平均为36%和21%，故对老年患者，血压负荷值应偏低。
    一部分学者认为血压负荷比血压均值更能精确地预测心血管事件。但血压负荷仅考虑了24h中血压超过设定值在总测量次数中所占的比例，与血压增高的幅度无关。因此它尚不能真正代表血压的增高和持续时间对心血管系统的影响。
    曲线下面积是血压升高幅度和时间的二维综合指标，通过计算24h区间收缩压与舒张压曲线下面积之和获得。但曲线下面积是真正的代表血压增高的持续时间和血压增高值的综合二维参数，其数值与左室重量指数密切相关。由于动态血压监测的参数曲线下面积的正常值尚无大规模的统计学资料和相关报道，相关研究有待进一步深入。

1.5 动态脉压：脉压是收缩压与舒张压的差值，动态脉压为24h脉压变化。有作者采用动态脉压>60mmHg进行研究，显示动态脉压大于60mmHg时，左房容量扩大、左室质量指数增加、左室舒张功能受损。在PIUMA的一项研究中，2010多个未接受治疗的单纯原发高血压患者，平均随访3.8年，将门诊脉压值分成三个等级：≤50mmHg、51～65mmHg、>65mmHg，总的心血管事件的发生率分别为1.38%、2.12%和4.34%，死亡事件的发生率分别为0.12%、0.30%和1.07%（P<0.01）;同时将24h平均动态脉压值也分成三个等级：≤45mmHg、46～53mmHg和>53mmHg，总的心血管事件的发生率分别为1.19%、1.81%、4.92%，死亡事件的发生率分别为0.11%、0.17%、1.23%（P<0.01）。每一级门诊脉压值中，24h平均脉压值的增加心血管事件的发病率和死亡率都会增加，即 24h平均脉压＞53mmHg时，心血管事件的发生率显著增加。Trika等在高血压患者脉压与左室舒张功能的研究中发现，夜间平均脉压是E/A比值的一个独立预见因素；没有左室肥厚的老年高血压患者，夜间脉压增加是左室舒张充盈功能受损独立预见因素。Verdecchia对2311例撤退治疗的高血压患者进行ABPM，随访14年出现了132例心脏事件和105例脑血管事件。在调整了年龄、性别、糖尿病、血脂和吸烟后，24h脉压每增加10mmHg，心脏事件的危险性增加35%，而且24h脉压是致死性心脏事件的独立危险因素。
测  试：
   
    1. 目前多采用的24h动态血压均值的正常值为：
    A. <135/85mmHg； B. <125/75mmHg； C. <130/80mmHg； D. <130/85mmHg。
   
    2. 夜间血压下降率的计算公式为：
    A. （夜间平均血压 -白昼平均血压）/ 白昼平均血压×100%；
    B. （夜间平均血压 -白昼平均血压）/ 夜间平均血压×100%；
    C. （白昼平均血压 - 夜间平均血压）/ 白昼平均血压×100%；
    D. （白昼平均血压 - 夜间平均血压）/夜间平均血压×100%。
   
    3. 血压变异的类型包括：
    A. 瞬时变异； B. 长时变异； C. 季节变异； D. 以上都是。
   
    4. 以下哪一项不是White等对血压负荷的研究结论：
    A. 24h血压负荷与左室质量指数呈正相关；
    B. 24h血压负荷与左室充盈率呈正相关；
    C. 收缩压及舒张压负荷＞40%是预测左室功能不全的指征；
    D. 动态血压提示血压负荷＞40%的患者应积极治疗。
   
    5. PIUMA一项研究中，门诊脉压>65mmHg时，总的心血管事件的发生率为：
    A. 1.38%； B. 1.81%； C. 2.12%； D. 4.34%。

2 动态血压监测和靶器官损害
   
    20世纪60年代初，高血压即被确定为心血管疾病的危险因素。经过几十年的研究，专家们充分认识到对于高血压病不能仅限于诊断高血压、控制血压水平，更重要的是改善诸多紊乱因素，以预防和逆转心、脑、肾的损害。防治高血压的目的主要是保护靶器官，这是降低心血管疾病发生率和死亡率的关键。1999年WHO关于高血压的处理指南明确规定，将靶器官损害作为高血压危险程度与分层的重要依据。随着近年来动态血压监测（ABPM）技术的渐趋成熟，人们可敏感地评价血压变化对靶器官的影响。

2.1 左室肥厚: 左室肥厚（LVH）不仅是高血压的结果，也是心血管疾病发生发展的独立危险因素。近年的研究证明，高血压患者LVH与动态血压的相关程度明显大于偶测血压，其中与24h平均收缩压相关性最好。Moulopulos等认为白昼血压均值升高与心脏左室质量指数（LVMI）相关，而夜间血压均值升高与左室后壁厚度、室间隔厚度和LVMI均有很好的相关性。LVMI与血压昼夜节律变化亦相关，推测夜间血压水平持续升高和昼夜节律消失可使心血管系统长时间处于负荷状态，导致LVH。血压昼夜节律消失的高血压患者，LVH检出率明显高于血压昼夜节律正常的高血压患者(46.6%比21.6%)。Toprak 等对肾移植患者夜间血压负荷与较高LVMI之间的联系进行研究，发现肾移植患者血压昼夜节律多表现为“非勺型”，“非勺型”组夜间血压下降率为(1.4±6.1)%，“勺型”组为（14.5±4.3）%；“非勺型”组的LVMI为(133±35)g/m2，“勺型”组为(109±26)g/m2。逐步多元回归分析表明，夜间收缩压是LVMI的独立预示因子。维持高血压患者的“勺型”血压有利于阻止或延缓靶器官损害。

2.2 蛋白尿和（或）肌酐轻度升高：美国最近的一项临床调查结果表明，近10年导致终末期肾病患病率迅速增高的主要原因是糖尿病肾病和原发性高血压肾小球动脉硬化症(HANS)，二者分别占24%和28%。Cerasola等的研究发现，原发性高血压尿白蛋白分泌率与血肌酐水平显著相关，认为微量白蛋白尿是原发性高血压早期肾脏结构和功能改变的标志，同时微量白蛋白尿也是肾功能恶化的一个危险因素。 研究表明，与偶测血压相比，ABPM与微量白蛋白尿程度的相关性更明显。Cerasola等在ABPM与肾功能损害的相关性研究中发现，尿白蛋白排泄率在30～300mg/24h组患者的白昼、夜间平均收缩压、舒张压显著高于尿白蛋白分泌率小于30mg/24h组；血压昼夜节律改变与尿白蛋白分泌率呈正相关，而不依赖于年龄、性别等其他参数。李放等在ABPM与肾脏损害关系的研究中得出结论，24h平均血压及白昼血压负荷与血、尿β2微球蛋白明显相关，夜间平均血压和夜间平均血压负荷与之也有相关性。O'Sullivan等对年龄大于80岁的超老年人群高血压靶器官损害的一项研究表明，ABPM与传统偶测血压方法结果一样，均能发现高血压患者尿蛋白肌酐比明显高于正常血压者，而ABPM的相关性更强。该项研究还发现超老年高血压患者中高尿白蛋白排泄与夜间血压密切相关。

2.3 动脉粥样硬化: 血压升高、血流动力学的改变导致大、中动脉（颈动脉、髂动脉、股动脉或主动脉）处形成动脉粥样斑块。通过颈动脉超声等可观察颈动脉内膜中层厚度（IMT），提示颈动脉处粥样硬化的程度，以初步了解大、中动脉的粥样硬化情况。IMT增加是一种非侵害性的早期动脉壁改变的标志。流行病学表明，IMT增厚至1mm或1mm以上表明有发生心梗或脑血管疾病的危险。在多项夜间血压下降率与靶器官损害关系的研究中发现，IMT与24小时血压水平显著相关。Salvetti等为研究心脏和颈动脉结构改变与昼夜血压变化的关系，对生活在意大利北部一个小镇上的居民进行了颈动脉超声、超声心动图检查以及24h动态血压监测，结果表明夜间血压不下降组颈总动脉分叉部及颈内动脉的IMT平均值明显大于夜间血压下降组。
    Pierre Boutouyrie小组完成的横向研究中，入选了43名健康个体和124名未经治疗的高血压患者，观察局部脉压及平均动脉压与大动脉重构之间的关系。结论是，颈动脉脉压是颈动脉扩张和内膜增厚的较强的独立决定因子，而桡动脉脉压和平均动脉压与之并无相关性。随后他们又设计了另一项双盲试验，入选了98名原发性高血压患者，经过9个月的降压治疗，颈动脉壁肥厚的逆转依赖于局部脉压的降低而与平均动脉压的下降无关。Martin等对老年人脉压和阻力动脉结构的研究表明，60岁以上的高血压患者阻力血管（源于臀部皮肤和皮下脂肪组织）的膜腔比高于正常血压者，与年龄、24h收缩压相关，与24h平均脉压显著相关；逐步多元回归分析说明，24h脉压是膜腔比的重要预示因素，独立于年龄、其他偶测血压参数、血压变异性等。动态脉压更能精确显示动脉硬化程度的增加。

2.4 视网膜动脉狭窄：通过观察眼底视网膜动脉的变化，可了解全身小动脉硬化的程度。眼底视网膜病变与血压、心脏及肾脏关系密切。Stanton等的研究显示了视网膜血管的改变与ABPM有良好的相关性。李放等的研究提示，动态血压值与眼底改变相关性要较偶测血压值为好，血压昼夜节律消失或减弱者，眼底病变较严重。日本学者在原发性高血压“非勺型”现象与夜间植物神经功能紊乱和视网膜病变进展的关系研究中表明，在均衡了性别、年龄、体重指数、病程、24h血压等因素后，“勺型”组高血压患者视网膜病变程度明显轻于“非勺型”组，且夜间收缩压是视网膜病变进展的独立预见因子。
   
    3 动态血压监测和心脑肾疾病
   
    在积极治疗高血压的同时，应注意监测高血压患者靶器官损害和心脑肾疾病的发生发展。
    3.1 冠心病、心衰和心律失常:Framingham研究表明，高血压患者心肌梗死发生率是血压正常者的2倍，而且未被识破的心肌梗死患者的比例明显增多；心肌梗死出现前或后合并高血压，其死亡率明显高于无高血压者。如果同时进行Holter和ABPM检查，可观察心肌缺血与血压升高、血压下降之间的因果或顺序关系，明确这种关系是否有利于制定合理的抗心肌缺血治疗方案。如果ST段压低发生在血压升高之后，提示血压升高造成心室壁应力增加是心肌缺血的主要诱因。
我国高血压并发心衰高达88.5%，患者年龄多在40岁以上，高血压史多为5年以上。ABPM在心衰治疗中的作用有：（1）评价药物作用，如耐受性、反弹现象等; （2)确定血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和其他药物的最高耐受剂量；(3)研究血压昼夜节律与心衰症状和严重程度、生活质量、肾衰竭发展的关系，研究卒中及心梗的危险因素和患者预期寿命等。
    国内有研究发现，血压的高低与ST段压低和心律失常的发生高度相关，血压高时缺血时间增加，心律失常(特别是恶性心律失常)的发作频率增加。缺血性ST段改变及室性心律失常的发生与血压的波动均呈同一昼夜规律，即清晨至上午最为严重，深夜最低，两者差异具有显著性(P<0.01)，这与心性猝死多发生在凌晨至中午的报道是一致的。早晨血浆儿茶酚胺、皮质醇分泌增加，血小板聚集增高，纤维蛋白原分解活动下降，血压升高，心率、心输出量和心肌收缩力均增高，导致心脏氧耗增加，冠脉供血能力下降，从而出现缺血性ST段改变，并导致室性心律失常发生。
3.2 脑卒中：高血压是脑卒中独立和最主要的危险因素。Shimada等通过磁共振技术和ABPM发现，在老年高血压患者和老年正常人中，无症状腔梗和脑室周围白质损害的发生与动态血压的相关程度较偶测血压高，夜间平均血压与腔梗和脑室周围白质损害的相关系数较日均血压大。动态血压昼夜节律消失的高血压患者24小时血压处于较高水平，夜间血压持续增高，脑血管长期处于高负荷状态，脑血管意外事件的发生将大大增加。几乎所有研究均发现“非勺型”血压患者卒中发病率显著高于“勺型”者。恢复血压昼夜节律对靶器官损害的逆转和改善预后具有重要意义。另有研究表明，夜间动态脉压增加10mmHg，脑卒中发生率增加43%；动态血压的血压变异性增大和血压负荷的增加都与卒中的发生关系密切。Shimada等的研究发现，脑损害与偶测血压相关不明显，而与ABPM参数有良好相关性，这种相关性与夜间血压变化更密切。
    3.3 肾功能不全：大量流行病学研究发现，肾功能不全与血压的升高呈连续性正相关。肾功能的主要评估指标是血清肌酐(Cr)浓度，这个指标可以判定患者的发病率和死亡率。尿蛋白排泄超过300mg/d是高血压发展和肾衰竭的危险因素。尿白蛋白超过30～300mg/d是肾损害的敏感指标，标志着可能会发展成肾衰竭，也可以出现在糖尿病患者中。
    Timio等将高血压肾病患者分成“勺型”和“非勺型”两组研究发现，在夜间血压下降减少的“非勺型”组，24h血压负荷增加，肾功能恶化速度更快。对IgA肾病所致的慢性肾衰，ABPM结果同样显示夜间血压高者肾功能下降更快。

动态血压监测在高血压诊治中的价值

通过血压监测可以发现有10％～20％的偶测高血压患者，如“医院内高血压”或“白大衣高血压”。

近年来研究发现，原发性高血压与继发性高血压具有不同的昼夜规律。原发性高血压的昼夜变化规律与正常人相似，98．5％的患者血压（收缩压十舒张压）下降≥2.0kPa（15mmHg），而69％的继发性高血压患者不显或无明显的昼夜变化，而嗜铬细胞瘤的患者反呈夜间增高的表现。而其它继发性高血压患者昼夜变化幅度亦减少。故提示夜间血压不降低者多为继发性高血压。分析动态血压监测昼夜血压规律可以区别90％的原发高血压和73％的继发性高血压。

动态血压监测除其诊断价值外，在决定高血压患者的治疗与否，疗效评价方面亦有重要的意义。比如对“医院内高血压”患者可不予以药物治疗。血压监测可确定降压药物的效果，评定降压作用持续时间，有无过渡降压作用，对夜间血压的影响等，对指导临床选择药物及用药方法有独到价值。另外还可发现血压的波动规律，对指导临时用药及须特殊处理的高血压患者的治疗指导有着十分重要的意义。

另外，动态血压监测可预示靶器官的损害情况，可区别中，高危及低危高血压患者人群，以指导临床预防和治疗。

24小时动态血压监测的临床应用

首都医科大学附属宣武医院 邢绣荣 华琦
    动态血压监测 (ABPM)技术经过30多年的不断发展和完善，目前已逐渐被广泛应用于临床。动态血压监测不仅真实地反映了各时间点的血压状况，而且揭示了高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律，较偶测血压有诸多优点，有助于筛选临界高血压及轻度高血压，鉴别“白大衣高血压”，预示靶器官损害程度，还能更好地评价降压药的疗效，指导合理降压治疗。

24h动态血压均值

　　24h动态血压可提供每15min、20min或每1h内的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率的最低、最高值及其平均值和标准差，24h内的血压波动图及血压出现频率的直方图。

　　临床意义：

　　•  24h平均血压越高，变异性越大，导致并发症也越严重，可根据它们的变化判断病情轻重。

　　•  轻、中度高血压患者的动态血压水平，尤其是收缩压平均值可以作为判断心脏舒张功能损害程度的指标之一。

　　•  24h平均动脉血压高的患者的心血管事件、脑血管病和肾损害的发生率明显大于平均动脉血压低者。

血压负荷
　　血压负荷指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。Zachariah等认为血压负荷与动态血压的平均血压值相比，与心血管死亡率更密切相关，更能精确地预测心血管事件。有作者报道收缩压或舒张压负荷程度>30％时，可有显著的心室舒张功能下降。而且舒张压负荷>30％时，心室舒张功能下降更明显，同时随着血压负荷程度的增加，舒张压更能影响左室的收缩功能，所以舒张压或舒张压负荷程度的升高可作为早期预测心脏舒张功能受损的一个敏感指标。

　　White等以清醒时血压均值大于140/90mmHg，睡眠时血压均值大于120/80mmHg作为不正常血压负荷进行研究，结果表明24h 血压负荷与左室重量指数呈正相关，与左室充盈率呈负 相关，提出收缩压及舒张压负荷大于40%是预测左室功能不全的指征，左室肥厚或舒张功能减退时可达60%～90%，故对动态血压提示血压负荷>40%的患者应积极治疗，以防止靶器官损伤的发生。Lee等发现健康老年人收缩压和舒张压负荷为36%和21%，比40%偏低。ABPM提供的血压负荷为诊断高血压病及预测其靶器官受累程度均提供了有用的信息，并对指导临床高血压治疗具有重要意义。

动态血压对预后的评估

　　一、 左室肥厚 　　
    动态血压与偶测高血压相比，与左室肥厚的相关程度明显增大。
　　日均动态血压值高的患者比日均动态血压值低者的左心室重量指数（LVMI）明显高。夜间的平均动态血压值较日均动态血压值与左心室重量指数、左室后壁厚度及室间隔厚度有更高的相关性。 左心室重量指数与动态收缩压水平呈显著正相关，与夜间血压下降率呈显著负相关 。有报道，血压昼夜节律消失者的左心室肥厚发生率增高。White等指出收缩压与舒张压负荷超过40%是预测左室肥厚，左室功能不全的指标。夜间动态血压下降幅度大于10%的患者发生心室肥厚就会延迟。左心室重量指数与夜间血压正相关，提示夜间血压持续升高和变异节律消失使心血管系统更长时间地处于过重负荷状态，易导致和加重左室肥厚。

　　二、 脑卒中
　　血压昼夜节律的消失与卒中的发生也有关系，昼夜节律消失的高血压病患者有较大可能发生脑卒中损害。动态血压昼夜节律消失的高血压病患者 24h血压处于较高水平，特别是夜间血压也呈持续增高水平，由于脑血管长时间处于高负荷压力下，血管的张驰作用减弱，势必造成器官受损，脑血管意外事件发生增多。夜间血压水平与心脑血管并发症的关系可能比白昼或总的血压水平更为密切，较低的夜间血压对脑血管有保护作用。

　　Shimada等通过核磁共振技术和动态血压检测发现，在老年高血压病患者和老年正常人中，无症状的脑腔隙性梗死和脑室周围的白质损害的发生与动态血压的相关程度较偶测血压高，夜间平均血压较日均动态血压与腔隙性梗死和脑室周围的白质损害的相关系数大。纵向随访研究显示，24h动态血压均值较偶测血压值低10mmHg(1.33kPa)以上者要比低10mmHg(1.33kPa)以下者有较低的心脑血管死亡率和病残率。另外，血压昼夜节律的存在也取决于组织器官灌注良好，有学者认为器官缺血，尤其是脑缺血可能激活维持器官血流量的心血管调节机制，抑制夜间血压下降。

　　三、 急性心肌梗死和心脏性猝死
　　临床和流行病学均显示，急性心肌梗死（AMI）和心脏性猝死并不随机发生于任何时间，而更多发生于上午6-12时，即起床后数小时。AMI和心脏性猝死可由冠脉内血栓形成或急性心肌缺血所致，发病时间相对集中的原因可能为以下几方面：

　　•  正常人的血小板聚集率最高值发生在上午 6-9时，这可解释此时间内较多发生心脏急性事件。但当醒来后不起床活动，此种现象不再发生。

　　•  急性冠状动脉闭塞可能是动脉粥样硬化斑块破裂和继发血栓形成的后果。血压早晨升高，同时血中去甲肾上腺素、血皮质醇浓度增高，循环中组织型血浆素原激活物活性降低，使冠脉收缩、斑块破裂，导致原有的非阻塞性斑块变为迅速发展的冠状动脉血栓形成，使心肌供血急剧减少。

　　•  高血压患者清晨交感神经活性和血管张力增强，可导致心肌氧供需失衡，引起缺血。

　　动态心电图显示，伴 ST段下降的短暂心肌缺血发作多在上午6-12时最多见。室性心律失常也趋向于分布在上午6-12时，进一步揭示早晨心脏性猝死发生率较多与此时间内易出现心肌缺血和室性心律失常有关。研究报道，昼夜节律消失的患者较易出现心肌缺血。应用24h动态血压监测可更好地了解血压昼夜节律和变异性，预测高血压和冠心病患者的预后。

动态血压对降压药物疗效的评价
　　动态血压监测可显示 24h～48h内的降压疗效，证实在剂量相关的一定时间内药物的有效性，避免了诊所测压的随意性，所测血压趋向均值，反映病人真实的血压变化情况，可排除白大衣性高血压和安慰剂的降压作用，并能发现潜在的过度降压，从而指导临床医生更全面的掌握病情，进行合理的降压治疗。动态血压可用于观察各种降压药物的疗效，服药后的首次剂量反应，确定选药剂量和给药频度与时间，以及用于不同剂量或不同给药间隔的降压疗效的比较。动态血压尚可监测长效药物半夜到清晨的降压疗效。应用动态血压可因人而异地指导高血压的个性化治疗。

　　一般原发性高血压患者，在无降压药的影响下，睡眠时收缩压与舒张压均可下降达 20%，这样睡眠中血压可自动降至正常或接近正常，如不合理用药，则易出现低血压而导致脑血栓或冠状动脉供血不足，故应根据血压变化的生理节律及降压药在体内的高峰时间合理用药。

只有在血压最高峰时也能降至正常，血压最低谷时不出现低血压，方能有效地预防心血管并发症的发生。

　　动态血压监测为非药物降压措施的疗效判断提供了有效的手段。长期以来，减轻体重，行为疗法的抗高血压作用一直存在争论。研究表明，减轻体重可降低肥胖高血压患者的血压。与偶测值比较，动态血压的测值不受安慰剂的影响，为消除安慰剂效应提供了方法。

　　降压谷峰比率 （降压峰值即抗高血压药物的最大降压效应，降压谷值即降压药物在再次用药前的最低降压效应。谷峰比率 =谷值/峰值×100%。） 是评价长效抗高血压药物降压疗效及持续时间的一项指标，于 1988年由美国食品与药物管理局心肾药物顾问委员会首次提出，指出降压药物应在各效应时保持大部分峰效应，至少应保留峰效应的50-66%，一般认为谷峰H值≥50%，具有平稳降压疗效。

　　峰谷值的计算方法

　　最近意大利学者 Rizzoni D等提出了新的指标(Smoothness index;SI)，SI的计量方法是以血压变异性(CV)为基础，SI采用CV的倒数即1/CV，CV=每小时血压降低值的标准差 / 24h平均降压值，根据药物的降压实际情况得出不同的SI，这种SI指标较好地克服了谷峰比测定中可能存在的虚假现象，能真正地表达药物的实际效果内涵，SI指标的分数越高，说明其平稳性越好，对降压效果有更好的保护作用。
    良好的降压药是每天 1次给药而可以在24小时内稳定降压。

　　动态血压监测可区分不同降压药物的抗高血压效应及药物治疗效果，尚可区分各种不同抗高血压药物及同一种降压药的不同剂型对血压昼夜节律的不同影响。一般认为短效降压药增加血压变异，长效降压药则可达到 24h内平稳降压和减少血压变异。因此，目前趋向于选用长效制剂，亦即使用高降压谷峰比的制剂，通过降低24h的血压水平，而减少血压变异性。较高的谷峰比值(≥50%)可避免在峰作用时血压过度下降，而在谷作用时仍保持大部分峰值效应，使血压在24小时内维持稳定水平。同时应注意给药时间，以防止早晨血压过度升高及夜间血压过低，以减少高血压的并发症和死亡率。
    合理的治疗不仅要使血压 24h恒定的控制在适当水平，而且要注意恢复正常的血压昼夜节律。

　　临床治疗注意事项

　　•  降压药尽可能使 24h血压得以控制，使用高谷峰比的药物。并注意给药时间以防止早晨血压过度升高及夜间血压过低。

　　•  更有效地使用长效硝酸盐（包括贴敷），宜在起床之前使用，以防止清晨心肌缺血，而在夜间又宜保持无药物作用时间，以避免耐药性。

　　•  β阻滞剂可有效防止心肌耗氧量的增加，夜间给予长效制剂有可能防止起床时心率增快和心肌缺血。β阻滞剂对夜间收缩压的降低作用较小，而使舒张压相对下降较多。

　　•  血管紧张素转化酶抑制剂使夜间收缩压和舒张压均明显下降。钙拮抗剂和利尿剂降低日间及夜间血压的作用类似。

　　•  抗血小板药物如阿司匹林可降低清晨血小板聚集增加。

诊所血压与动态血压监测的比较

　　一、诊所血压的缺点

　　(1)由于测量者测量方法的偏差，环境或时间的影响，尤其是出现“白大衣性高血压”，使确立诊断的准确性受到影响。“白大衣性高血压”约占20%，而且研究显示90%的血压末位读数为0到5，即医生普遍只选最后一个近似值为0或5，从而影响血压值的准确性。

　　(2)对高血压治疗疗效的了解不全面，偶测血压不能了解降压药物发挥作用的高峰、低谷及持续的时间和是否有治疗过渡或不足。

　　(3)不能连续详细了解高血压患者和危重患者血压动态变化，以及与各种因素的关系。

　　(4)不能准确判断高血压的治疗效果。

　　二、对动态血压的评价
　　动态血压监测具有以下优点：

　　(1)动态血压可获得较多的血压信息（80 ～ 2000个），无测量者偏差，无“白大衣”效应，重复性高，准确性好，有助于对影响血压波动的因素及机制的研究，并且能更为准确可靠地确诊高血压和判断药物疗效。

　　(2)大量研究提示安慰剂可明显降低血压，现发现安慰剂只降低诊所血压，而不降低动脉内测得的动态血压及无创性测量的动态血压，故应用动态血压评价抗高血压药物疗效可省去安慰剂对照。

　　(3)动态血压监测可使患者生活在完全熟悉的环境中，避免了环境紧张因素造成的血压升高。有报告发现动态血压比诊所血压低10 ～ 30mmHg，但也有报导近10%的人动态血压比收缩压高。

　　(4)每15-30min测定的24h血压平均值与动脉内直接测压数据有很好的相关性。

　　(5)动态血压监测可避免对高血压患者的治疗过度，而诊所血压可致过度诊断及治疗。给动态血压正常者降压药物治疗是不妥的，而治疗过度导致血压过低会加重心、脑、肾靶器官缺血损害，引起不良后果。

　　(6)24h动态血压对疗效的判断更全面、详细、可靠。动态血压监测反映的血压水平，昼夜节律状况与心、脑、肾靶器官损害程度之间有较好的相关性。在同等水平诊所血压和同等程度靶器官损害者中，较高动态血压水平和血压昼夜节律消失者更易发生并发症。目前认为，评估血压升高的程度与波动状况要比单纯诊断高血压更为重要。动态血压监测可正确评价治疗过程中休息、活动状态下昼夜节律及药物作用的持续时间。动态血压监测能测定降压药物的降压谷峰比值，可根据血压高峰、低谷的发生时间，选择作用时间长短不一的降压药物，做到个体化选择用药，更有效地控制血压，减少药物的不良反应。

　　但目前动态血压监测尚存在以下局限性：

　　(1)间断性测压不能获得全部24h的血压波动资料，无法取得短时间内血压波动的信息。

　　(2)剧烈活动或运动会导致较大的血压误差。

　　(3)动态血压监测过程中的仪器噪音虽已得到显著改善，但对病人的日常生活，尤其是夜间睡眠仍有影响，从而影响到血压水平。

　　(4)约10%-15%的数据因可信度较差，在分析时被舍去。

　　(5)动态血压监测的参数分析尚未建立合理、科学的解释标准，正常值尚无统一标准，世界各地正进行较大样本的人群调查，短阶段内还只能从临床正常者中获得参数值。动态血压监测的降压疗效标准和提供预后的参数指标均有待建立。