高血压的药物治疗
药物治疗的效益：
● 各种抗高血压药物对某些特殊病人均各有其有利及不利作用。
● 迄今完成的大量随机化临床试验亦还不足以说明产生同等降压效益的药物会有不同效果。但证明治疗高血压取得的效益是某种药物的特殊作用不仅是血压降低本身的证据正在积累。
● 高血压药物治疗取得的效益，除降低血压外，某些药物是否还另有作用？资料在积累中。据最近会议报道，HOPE研究似提示有此可能，尚待研究报告的正式发表。
1 降压药物治疗原则
药物治疗降低血压可以有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。目前用于治疗高血压的药物品种繁多，作用各异，但其治疗高血压时的共同指标为降低血压。
根据目前的认识，药物治疗高血压应采取以下原则：
采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。
为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50％，即给药后24小时仍保持50％的最大降压效应，此种药物还可增加治疗的依从性。
为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。
2 降压药物种类
当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿药、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、钙拮抗剂、和α-阻滞剂。目前我国临床上常用的降压药如下：
表6 口服降压药
每天剂量mg，分服次数 主要不良反应
利尿药 血钠↓尿酸↑
双氢氯噻嗪 12.5-25 QD 血钾↓血钙↑血胆固醇、糖↑
氯噻酮 12.5-25 QD 血钾↓血钙↑血胆固醇、糖↑
吲哒帕胺 1.25-2.5 QD 血钾↓
布美他尼 0.5-4 BID，TID 血钾↓
呋噻米 40-240 BID，TID 血钾↓
阿米洛利 5-10 QD 血钾↑
螺内酯 25-100 QD 血钾↑男性乳房发育
氨苯蝶啶 25-100 QD 血钾↑
交感神经阻滞剂
外周阻滞剂
胍乙啶 10-25 QD 体位性低血压，腹泻
利血平 0.05-0.25 QD 鼻充血，镇静，抑郁，心动过缓，消化性溃疡
中枢性阻滞剂
可乐定 0.2-1.2 BID，TID 低血压
甲基多巴 500-1000 BID 肝功损害，免疫失调
α-阻滞剂 体位性低血压
多沙唑嗪 1-16 QD
哌唑嗪 2-30 BID，T1D
特拉唑嗪 1-20 QD
β-阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制
普萘洛尔 30-90 BID，TID
美托洛尔 50-100 QD
阿替洛尔 12.5-50 QD，BID
倍他洛尔 5-20 QD
比索洛尔 2.5-10 QD
α、β-阻滞剂 体位性低血压，支气管痉挛
拉贝洛尔 200-600 BID
阿罗洛尔 10-20 QD，BID
血管扩张药
肼屈嗪 50-200 BID 狼疮综合症
米诺地尔 5-100 QD 多毛症
钙拮抗剂
二氢吡啶类 水肿，头痛，潮红
硝苯地平 15-30 TID
缓释片、胶囊 10-20 BID
控释片、胶囊 30-120 QD
尼群地平 20-60 BID，TID
尼卡地平 60-90 BID
尼索地平 20-60 QD
非洛地平
缓释片 2.5-20 QD
氨氯地平 2.5-10 QD
拉西地平 4-6 QD
非二氢吡啶类 心脏传导阻滞，心功抑制
地尔硫卓 90-360 TlD
缓释片、胶囊 90-360 BID
维拉帕米 90-180 TID 便秘
缓释片 120-240 QD
血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽，血钾高，血管性水肿
卡托普利 25-150 TlD，BID
依那普利 5-40 BID
苯那普利 5-40 QD，BID
赖诺普利 5-40 QD
雷米普利 1.25-20 QD
福辛普利 10-40 QD，BID
西拉普利 2.5-5 QD
培哚普利 4-8 QD
喹那普利 10-40 QD，BID
群多普利 0.5-2 QD
地拉普利 15-60 BID
咪哒普利 2.5-10mg QD
血管紧张素II受体阻滞剂 血管性水肿（罕见）、高血钾
氯沙坦 50-100 QD
缬沙坦 80-160mg QD
依贝沙坦 150-130 QD
表7 用于高血压急症的注射用降压药
剂量 起效 持续 不良反应
硝普钠 0.25-10(μg/kg/分)IV 立即 1-2分 恶心，呕吐，肌颤，出汗
硝酸甘油 5-100mg／小时IV <5分 30分
酚妥拉明 5-15mgIV l-2分 3-10分 心动过速，头痛，潮红
尼卡地平 5-15mg/小时IV 5-10分 1-4小时
艾司洛尔 250-500(μg/kg/分)IV
50-100(μg/kg/分IV 1-2分 10-20分 低血压，恶心
乌拉地尔 10-50mgIV 15分 2-8小时 头昏，恶心，疲倦
地尔硫卓 10mgIV
5-15μg/kg/分/IV 15分 2-8小时 低血压，心动过缓
二氮嗪 0.2-0.4g/次IV 1分 2-12小时 血糖过高,水钠潴留
利血平 0.5-lmg肌注IV
0.4-0.6mg Q4-6h 肌注IV l-2小时 4-6小时
3 降压药的选用
降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：
治疗对象是否存在心血管危险因素。
治疗对象是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现；
治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病。
与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；
选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；
所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。
由于治疗对象存在对药物反应的个体差异，除对其临床状况可以作出分析外，对疗效和不良反应在用药前颇难预料。因此，可先用一类药物，如达到疗效而不良反应少，可继续应用；如疗效不满意，则改用另一类药物，或按合并用药原则加用另一类药物；如出现不良反应而不能耐受，则改用另一类药物。在考虑一类药物的取舍时，应在应用达到充分剂量之后。
表8 各类主要降压药选用的临床参考
适应证 禁忌证 限制应用
利尿剂 心力衰竭 痛风
收缩期高血压 血脂异常
老年高血压 妊娠
β-阻滞剂 劳力性心绞病 哮喘 高甘油三酯血症
心肌梗塞后 慢性阻塞性肺病 1型糠尿病
快速心律失常 周围血管病 体力劳动者
心力衰竭 II－III度心脏传导阻滞
血管紧张素转换酶抑制剂 心力衰竭
左心室肥厚 双侧肾动脉狭窄
心肌梗塞后 血肌酐>3mg/dl
糖尿病微量蛋白尿 高血钾
钙拮抗剂 心绞痛 妊娠 心力衰竭、心脏传导阻滞
周围血管病 （非二氢吡啶类）
老年高血压
收缩期高血压
糖耐量减低
α-阻滞剂 前列腺肥大 体位性低血压
糖耐量减低
4 一线用药
降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效应和不良反应。对每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。在选择过程中，还应该考虑患者靶器官受损情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药与其它使用药物之间的相互作用。另一个影响降压药选择的重要因素是患者的经济承受能力和药物供应状况。就目前我国的医疗经济现状和较低的治疗率而言，尽可能在一般高血压患者中推荐使用价廉的降压药物。首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。
根据已有的国内外临床试验和有关研究证据，从提高降压疗效、减少并发症、改善生命质量的角度，在我国通过降压治疗尤其大幅度地降低脑卒中的发病率与死亡率，临床医师可以根据具体患者的病情首先选择利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，或者由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。
4.1 利尿剂 利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可选择使用双氢氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg， 每日1-2次；吲哒帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米 (Furosemide)仅用于并发肾功能衰竭时。
4.2 β-阻滞剂 β阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛尔(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛尔(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。β-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。
4.3 钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（Felodipine）缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控释片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；维 拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。
4.4 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病 ，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐>265m mol/L或3mg/dL）患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利（Captopril）12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；赖诺普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。
4.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次，缬沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同，目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。
5 降压药的联合应用
近年来研究认为最大程度取得治疗高血压的疗效要求更大程度地降低血压，而做到这一点单药治疗常力不能及，或是剂量增大而易出现不良反应。国际大规模临床试验证明合并用药有其需要和价值。合并用药可以用两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物的治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。因此，药物的配伍应有其药理学基础。现今认为比较合理的配伍为：1、ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药；2、钙拮抗剂与β-阻滞剂；3、ACE-I与钙拮抗剂；4、利尿药与β-阻滞剂；5、α-阻滞剂与β阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量，另一种是采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压静、降压0号等等，多采纳六七十年代阶梯治疗药物，以利血平、血压达静、双氢克尿噻为核心。因其降压有一定效果，服用方便价格低廉，在各医疗单位，尤其人群防治中已广泛应用多年，面对八十年代以来新药的不断涌现，我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要。
6 其他药物治疗
治疗的目标是减少总的心血管病危险性。治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时，经治医师应请有关专科检查，或者对上述疾病制订适宜的生活方式措施和药物治疗。
6.1 抗血小板治疗
阿斯匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。根据HOT研究，如果血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿斯匹林治疗。
6.2 伴脂质代谢紊乱，调理血脂质
脂质代谢紊乱常与高血压伴随，并使高血压危险性增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加，伴随冠心病和缺血性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱患者，应加以重视并积极治疗。
改善生活方式应是首要者：减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄入、减轻体重、加强身体锻炼。避免使用可影响血脂的降压药；大剂量的利尿剂（噻嗪类和绊性）至少在短期内可升高血清胆固醇，甘油三酯；小剂量的利尿剂则可避免这类影响。β-阻滞剂能一过性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白胆固醇；但仍显示出能减少猝死和总死亡率，及防止心肌梗塞再发的作用。影响血脂比较小者有：钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、α-受体阻滞剂，咪唑啉受体激动剂等。
经饮食调控后，胆固醇仍增高者，首选HMG-C0A还原酶抑制剂（他汀类）治疗，随着低密度脂蛋白胆固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首选贝特类药物治疗，也可选用其他种类的调血脂药物。
